入院时白细胞计数对急性ST段抬高型心肌梗死患者长期预后的影响

王丽，刘昶，韩桢，郭杰，刘严

1.首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京 100050；2.清华大学玉泉医院急诊科

白细胞计数(WBC)是炎症反应的重要标志[1]，而炎症则是引起冠状动脉粥样硬化斑块糜烂、破溃、血栓形成和预后不佳的重要因素[2]。临床研究显示，WBC的升高与急性心肌梗死、心力衰竭、卒中等密切相关，是预测急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者近期心源性高危风险较好的血清标志物之一[3-4]。WBC对于急性心肌梗死的长期预后影响的研究尚少见，随访观察时间短。本研究回顾性分析确诊的接受急诊介入治疗的274例急性STEMI患者临床资料，探讨入院时WBC对急性STEMI的临床结局及长期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2020年1月于首都医科大学附属北京友谊医院和清华大学玉泉医院心脏重症监护病房急性STEMI且接受急诊介入治疗的274例患者的临床资料。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合2019年中华医学会心血管病学分会急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准[5]。排除标准：①先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病和心肌病等；②由于侵入性诊疗操作引起冠状动脉栓塞、血流中断所引起的心肌梗死；③1月内有重大手术、外伤、感染史；④严重肝、肾功能不全及有自身免疫性疾病、恶性肿瘤者。

1.3 收集相关资料 收集所有患者的临床基线信息，包括患者一般资料，年龄、性别、既往病史(糖尿病、高血压、高脂血症)、吸烟和饮酒史、既往药物服用情况、入院时血压、心率；入院24 h内完成实验室指标检测，包括白细胞计数(WBC)、血小板(PLT)、血红蛋白、血糖(Glu)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血尿酸、血肌酐(Cr)等。入院后48 h内完成超声心动图的检查结果，测量并记录左室舒张末期内径及左室射血分数(LVEF)。根据患者的病情需要，征求患者及家属同意后，采用经股动脉或桡动脉穿刺方法行冠状动脉造影，后根据造影结果和病情需要给予经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。记录住院期间和发病后患者有无心血管事件发作和主要心脏不良事件(MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建)发生。

1.4 WBC测定方法 发病来院就诊即抽取血常规，应用日本Sysmex XN-3000全自动血液分析仪测定，正常参考值：(3.5×109/L)～(9.5×109/L)。

1.6 随访 由经过专业培训的医生进行电话或门诊随访出院后MACE发生情况,包括全因死亡、心源性休克、再发心绞痛、非致命性再次心肌梗死、非致命性心力衰竭、恶性心律失常、靶血管血运重建。进行电话随访或门诊随访，确定临床功能预后情况。

2 结果

2.1 患者的基线资料及并发症 根据WBC是否超出正常参考值分为两组，A组：WBC≤9.5×109/L，B组：WBC>9.5×109/L。见表1。

表1 入选急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床资料及并发症

2.2 患者的主要实验室检查结果 见表2。

表2 入选患者的主要实验室检查结果

2.3 患者的冠状动脉造影及PCI资料 两组患者梗死部位、病变血管支数、接受PCI治疗的比例差异均无统计学意义(P>0.05)。A组冠脉慢血流或无复流比例明显低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 入选患者的冠状动脉造影及PCI资料[例(%)]

2.4 入选患者主要心脏不良事件和死亡发生情况 住院期间主要MACE发生率：A组为10.6%(14例)，B组为21.1%(30例)，χ2检验两组间差异有统计学意义(P=0.015)。A组死亡2例(1.5%)，B组死亡3例(2.1%)，经Fisher精确检验，两组间差异无统计学意义(P=0.463)。

2.5 两组患者3年随访MACE比较 两组患者出院后纳入长期随访，随访时间为3～52个月，中位数36个月。经Kaplan-Meier曲线进行生存分析，并采用Log Rank法对比不同WBC水平患者MACE发生率的差异(见图1)。两组患者的累积MACE发生率分别为4.8%和10.3%，差异有统计学意义(P=0.012)。

图1 两组随访36个月MACE发生率比较(KM曲线)

2.6 两组3年随访预后不良因素Cox回归分析 将单因素回归分析P<0.05的变量纳入Cox比例风险回归模型，在校正了年龄、吸烟史、C反应蛋白、射血分数、CK-MB峰值、WBC，Cox回归分析显示年龄(HR：1.135，95%CI：1.011～1.275，P=0.033)、吸烟史(HR：0.689，95%CI：0.519～0.915，P=0.010)、WBC(HR：1.356,95%CI：1.005～1.831,P=0.046)，与患者MACE独立相关。见表4。

表4 Cox回归分析MACE的危险因素

3 讨论

本研究资料以心血管事件再发和全因死亡为因变量，以年龄、性别、吸烟史、既往PCI史、C反应蛋白、射血分数、WBC等因素为协变量，进行Cox回归分析，结果发现WBC(HR：1.356,95%CI：1.005～1.831,P=0.046)可以作为STEMI患者长期预后不良的危险因素。在STEMI发病早期检测WBC水平可以作为长期预后的独立预测因子，同时也可以作为急性心肌梗死危险分层的有效指标。有国内学者[6]研究显示，WBC升高的AMI患者住院期间心血管事件和死亡发生率显著增高。段志勇[7]、武金娥等[8]研究发现，在STEMI患者中，WBC基线水平可以预测急性心肌梗死后主要不良心血管事件的发生风险。

目前WBC升高后如何引起MACE发生增高的机制尚未清楚，可能的原因是：(1)冠心病的发病与炎症相关，炎症反应参与急性心肌梗死发生的全过程，心肌梗死的面积与WBC的升高程度密切相关。WBC被活化后直接渗入斑块内，引起斑块破裂[9]，随之血小板聚集，阻塞微血管，导致冠状动脉慢血流和无复流，加重心肌缺血，增加心肌梗死面积。(2)冠心病的发病多存在氧化应激、组织缺氧或内皮功能障碍，WBC的升高反映了冠脉病变的炎症反应程度，炎症反应时，血液中被释放的氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸等代谢产物增加，进一步造成心肌损伤，从而引发心律失常、心力衰竭、心源性休克，导致急性心肌梗死的病死率升高[10-12]。

Chen等[11]的研究发现，WBC升高和PCI术后慢血流和无复流发生相关。冠状动脉无复流已被证实是STEMI患者急诊介入治疗后的独立危险因素[13-14]，因此，WBC升高可能是通过影响冠脉血流从而对预后起影响作用。WBC的升高多伴有C反应蛋白升高，提示炎症反应一直参与其中；从而使血小板的活化加速、聚集加快和血栓的形成；有研究[15]发现，WBC升高与STEMI梗死的面积相关，这也是WBC升高的患者预后更差的可能原因；心血管MACE的直接预测指标是心功能衰竭和心肌损伤，心力衰竭和心肌损伤时刺激外周血WBC增加，故血浆WBC水平可预测患者的心血管不良事件[16]。因此测定血浆WBC，能够独立预测AMI的患者短期、中期及长期病死率及主要心脏不良事件。

在本研究中，Cox回归分析显示年龄是AMI患者长期预后的独立预测因素。高龄的AMI患者合并其他系统疾病，并发症多，MACE事件发生率高；心功能越差的患者则长期预后越差。

综上所述，WBC对急性STEMI接受介入治疗患者的临床长期预后不良有一定的预测价值，适时监测WBC，有待于多中心、大样本的研究进一步证实白细胞计数与预后发生的相关性。