血浆透析滤过与双重血浆分子吸附系统治疗肝衰竭患者的效果及对肝功能、炎症细胞因子和凝血功能的影响

张强，宫健，程俊杰，秦江玮，韩珉，林杰

1.山东省立第三医院(山东大学附属山东省立第三医院)消化内科,济南 250031;2.泰安市中心医院消化内科;3.滕州市工人医院外科;4.胶州市人民医院消化内科；5.青岛市黄岛区中心医院内镜中心

肝衰竭是以病毒、酒精、药物等引起的黄疸、肝性脑病、腹水为主要表现，导致肝细胞大量坏死，合成、解毒、排泄、生物转化等功能紊乱或失代偿的一组临床综合征[1]。主要表现为极度疲劳、食欲不振、腹胀、恶心呕吐和意识改变。病情进展迅速，可导致代谢紊乱和毒素积累，从而加重肝细胞损伤，严重危及患者生命安全[2]。人工肝支持系统治疗是有效方法，其基于强大的再生肝细胞的功能，并通过体外机械、物理、化学和生物设备去除有毒物质，补充必要的物质，促进内部环境的改善，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，从而延长对肝移植的等待时间[3]。而血浆透析滤过(PDF)与双重血浆分子吸附系统(DPMAS)作为常用的2种方式，其中PDF是结合慢速血浆置换和连续血液透析滤过的治疗方法，但会导致血浆中某些物质的丢失，且治疗时间较长，患者难以接受[4]。而DPMAS利用血浆过滤器连续分离血浆，过滤后的血浆进入特异性胆红素吸附器BS330和大孔树脂血液灌流装置中，选择性吸附与蛋白质紧密结合的大分子溶质胆红素、炎症介质等有毒代谢物，然后返回血液机体通过静脉途径为肝细胞再生创造良好的微环境。同时双血浆吸附系统能吸收胆红素，清除炎症因子，且可避免PDF的不足[5]。因此本研究进一步分析其对PDF的影响，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年5月至2020年5月山东省立第三医院诊治的100例肝衰竭患者，男性58例，女性42例；年龄范围22～65岁，年龄(45.5±6.2)岁；病程2～10年；酗酒史(4.05±1.33)年。研究方案经山东省立第三医院伦理委员会批准。按照随机数字法分为对照组(50例)和观察组(50例)。对照组中，男30例，女20例；年龄(45.8±5.1)岁；病程(4.3±1.5)年；给予PDF治疗。观察组中，男28例，女22例；年龄(46.1±5.2)岁；病程(4.2±1.3)年；给予DPMAS治疗。诊断符合《肝衰竭诊治指南》[6]，肝衰竭原发肝病为重症肝炎。两组性别、年龄、病程、病因及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄22～65岁；(2)预计存活期>1个月；(3)患者或家属知情同意并经伦理委员会批准。排除标准：(1)器质性疾病和自身免疫性疾病；(2)合并活动性出血、弥漫性血管内凝血(DIC)及失代偿性腹水等症状；(3)合并肝癌及其他恶性肿瘤；(4)肝移植史、精神病史者。

1.3 方法 对照组给予PDF治疗：使用旭化成膜型血浆成分分离器EC-30W，置换血浆量1 600 mL，血流速度100～120 mL/min，血浆分离速度2.4 L/h，透析液速度1.2 L/h，返浆速度300 mL/h，滤过液速度900 mL/h。根据病情决定间隔治疗次数。观察组给予DPMAS治疗：采用血浆滤过器(德国费森尤斯plasmaFlux P2 dry)，血流速为120 mL/min，分浆速度为血流速的30%，血浆分离后经过BS330 m浆胆红素吸附器及HA330-Ⅱ血液灌流器两个吸附柱串联，然后与血细胞混合，回输至患者体内，单次治疗时间为3 h，3～5次为1个疗程，2个疗程间隔3 d，各组均治疗2个疗程。抗凝措施：选用普通肝素抗凝，根据患者的凝血指标，首剂为2 000～5 000 IU，每小时追加100～500 IU，严重凝血功能障碍者用无肝素方式。

1.4 观察指标 (1)疗效判定标准[7]：显效：症状好转，总胆红素(TBIL)降低≥50%；有效：症状缓解，TBIL降低30%～50%；无效：症状未减轻或持续恶化，TBIL未降低或持续升高。总有效率=(显效+有效)/例数×100%。(2)肝功能指标和炎症因子水平：于治疗前和治疗后2个疗程采集3.0 mL患者外周静脉血，离心10 min，采用自动生化仪(博科全自动生化分析仪BK400)进行测定血清谷氨酸转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、TBIL、胆碱酯酶(CHE)；采用酶联免疫吸附法(Bioelisa ELX-800)测定白细胞介素10(IL-10)、转化生长因子β(TGF-β)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒均由仪器配套。(3)凝血功能指标：于治疗前和治疗后2个疗程采用全自动凝血分析仪(France STAGO公司)测定凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。(4)免疫功能：于治疗前和治疗后2个疗程通过流式细胞仪(德国Partec Pas)检测CD4+、CD8+细胞所占百分比值。(4)观察并记录2组并发症。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗有效率为76.0%，显著高于对照组的56.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组肝功能指标比较 治疗前，两组ALT、ALB、TBIL及CHE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ALT、TBIL水平降低，ALB、CHE水平上升(P<0.05)，且观察组ALT、TBIL水平低于对照组，ALB、CHE水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肝功能指标比较

2.3 两组炎症因子比较 治疗前，两组血清IL-10、TGF-β、IL-6、TNF-α及CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组血清IL-10、TGF-β水平升高，IL-6、TNF-α、CRP水平降低(P<0.05)，且观察组血清IL-10、TGF-β水平高于对照组，IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子比较

2.4 两组凝血功能指标比较 治疗前，两组PT、TT、APTT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PT、TT、APTT均降低(P<0.05)，且观察组PT、TT、APTT低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组凝血功能指标比较

2.5 两组免疫功能指标比较 治疗前，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+水平降低(P<0.05)，且观察组CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组免疫功能指标比较

2.6 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

肝衰竭是临床常见肝病症候群，由于肝脏缺乏合成、解毒、排泄等功能，大量有毒物质会损伤肝细胞，形成恶性循环。据报道，肝衰竭患者的病死率达60%～80%[8]。严重威胁患者生命安全，因此及时进行有效的治疗极为重要。

PDF是基于血浆交换(PE)串联血浆胆红素吸附器和树脂血液灌流装置，可增强对血浆胆红素、炎症因子吸附能力，且对胆红素的清除能力强，但可导致血浆中某些物质流失，过滤后的血浆需要丢弃，存在血浆不足的风险；同时可引起轻度凝血功能障碍。此外，外源性血液制品可能引起过敏、感染等并发症[9-10]。而DPMAS采用血浆过滤器分离血浆，然后串联BS330 m浆胆红素吸附器及HA330-Ⅱ血液灌流器，将血浆和血细胞混合并重新融合到患者体内，可吸收血浆中的胆红素和炎症介质，为肝细胞再生创造良好的微环境[11-12]。同时在DPMAS系统中，HA330-Ⅱ灌注装置依靠骨架分子筛作用吸附大分子毒素，BS330吸附器依靠静电力和亲脂性结合特异性吸附胆红素。两种装置的联合作用可提高胆红素和有害物质的清除能力，减少血液滤过对细胞和血浆有益物质的损伤，避免PDF的不足[13]。本研究结果显示，观察组治疗有效率为76.00%，显著高于对照组的56.00%，提示DPMAS治疗肝衰竭疗效较PDF更佳，分析其可能机制为：PDF会导致血浆中某些物质丢失，且滤过的血浆需要弃置，可能存在血浆缺乏风险；并会造成轻度凝血功能异常，另外外源性血制品可能会引起并发症发生，而DPMAS可避免其不足，因此疗效更佳。同时本研究发现，观察组ALT、TBIL水平低于对照组，ALB、CHE水平高于对照组，提示DPMAS可促进肝功能恢复，可能与DPMAS降低毒性物质对肝脏的损伤有关。研究证实，免疫损伤和内毒素损伤参与肝衰竭发病机制[14]。IL-10、TGF-β是抗炎因子，免疫抑制作用是通过抑制巨噬细胞分泌其他促炎因子实现；IL-6、TNF-α、CRP是促炎因子,其中IL-6可调节机体炎症反应，发挥免疫抑制作用加重肝损伤；TNF-α能协同自由基、脂质代谢产物等其他物质加重肝脏损伤；CRP是反映机体炎症反应和组织损伤的指标[15-16]。本研究结果显示,治疗后观察组血清IL-10、TGF-β水平高于对照组，IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组，与危敏等[17]研究相符，说明DPMAS能够更好地清除促炎因子，提高抗炎因子水平，对降低肝损伤有重要意义，考虑与DPMAS灌注装置被认为是一种吸附中、小分子毒素的光谱吸附剂，能有效去除炎症介质和有毒代谢物有关。且观察组PT、TT、APTT低于对照组，提示DPMAS能够更好地促进凝血功能恢复，可能与DPMAS在吸附过程中降低对血细胞和有益物质破坏有关。而T淋巴细胞亚群紊乱参与了肝衰竭的病理生理改变，表现为CD4+/CD8+失衡。成熟T淋巴细胞分为CD4+和CD8+细胞，CD4+活化后分化为TH细胞；CD8+活化后分化为T细胞，CD4+/CD8+失衡可增强细胞毒性，损伤肝组织[18-20]。本研究显示，治疗后观察组CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，提示DPMAS能够调节T淋巴细胞亚群紊乱，提高免疫功能，且两组不良反应发生率无差异，提示两种治疗方法安全性较高，可促进患者预后。

综上所述，DPMAS可改善肝衰竭患者肝功能和凝血功能，降低炎症因子，提高免疫功能。