中国吞咽障碍指数在养老机构中的应用及其影响因素分析

薛宇，程懿，蒋希乐，饶志勇，刘龚翔，张聂，夏晓芹，魏芬，胡雯

1.四川大学华西医院,a 临床营养科，b 老年干部医疗中心，成都 610041；2.成都市成华区第六人民医院

吞咽障碍指数(DHI)是适用于老年人群的一种容易完成、临床可用、统计结果可靠的患者自主报告工具，用以评价吞咽障碍对个人生活的情感、功能和身体方面造成的障碍和不便[1]。英文版本由Silbergleit等于2012年正式发布[2]，其信度和效度已得到多次验证[3-4]，但国内尚未见吞咽障碍自查的大样本多中心研究报道。C-DHI(Chinese version of DHI)量表是由四川大学华西医院临床营养科首次提出，将英文版汉化后组织临床营养、老年、康复等学科专家进行咨询修订[5]。养老机构中老人的吞咽障碍发生率高，但并未引起广泛重视，且目前尚无简单易行的吞咽障碍自主报告工具，因此，本文通过对其进行信效度评价，并通过对养老机构老人的吞咽障碍及其影响因素进行分析，为该量表的应用及推广提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年6月至2019年12月在成都市某基层医养结合医院住院养老的146例老年人。

1.2 研究方法

1.2.1 C-DHI量表信效度评价 对C-DHI量表进行问卷信效度评价，C-DHI量表共分为3个部分，身体(Physical,P)方面因素调查、功能(Functional,F)方面因素调查和情感(Emotional,E)方面因素调查等，总分越高代表吞咽功能不良和临床结局越差，C-DHI得分>0分为存在吞咽障碍风险。C-DHI量表见表1。对146例老人用C-DHI量表进行筛查。

表1 对146例老年人使用C-DHI量表调查的结果(例)

1.2.2 营养综合评定 按照营养不良三级诊断标准[6]，通过人体测量、实验室检查、膳食摄入量调查以及微型营养评定量表MNA对老人行综合评定诊断，诊断分为营养风险、营养不良及营养状况正常。

膳食摄入量中的能量摄入与蛋白质摄入采用比值比，能量摄入比值=实际能量摄入/全天能量需要量；蛋白质摄入比值=实际蛋白质摄入/全天蛋白质需要量。

1.2.2.1 微型营养评定量表(MNA-SF及MNA)行营养风险筛查及状况评定 由临床营养师先对146例老年人行MNA评分，MNA涵盖了筛查及评定这2个量表。其中筛查量表共计14分，其中>11分为营养状况正常，≤11分为营养风险，若存在营养风险则需进一步行营养评定，评定量表共计16分。MNA量表整体共计30分，≥24分为营养正常，17～23.5分为营养风险，<17分为营养不良。

1.2.2.2 人体测量 主要为小腿围(cm)。测量方法：被测者两腿开立同肩宽,检测者将带尺在小腿最粗处以水平位绕其一周计量、测量单位为厘米，精确到小数点后1位，测量误差不得超0.5 cm。

1.2.2.3 实验室检查 患者入院时采集空腹血10 mL，离心机分离血清放置冰箱中冷藏，备查；营养学指标：血红蛋白(Hb)；血清白蛋白(ALB)。

1.2.3 活动能力 通过肌肉衰减综合征筛查量表(Sarc-F)以及日常生活活动能力(ADL)量表对老人行活动能力评定。

2 结果

2.1 问卷信效度评价 采用Cronbachα系数评价，结果显示α=0.955，信度可。同时，对问卷进行结构效度评价，探索性分析结果显示，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值为0.893，Bartlett的球形检验χ2=3 253.408，P<0.001，相关矩阵存在共同因素，适合使用主成分分析法，抽取的公因子数量=3，因子负荷>0.4，经主成分分析(方差最大正交旋转)后，累积贡献率达63.395%，旋转后成分矩阵见表2。3个公因子对应3个维度。本调查结果效度较好。

表2 C-DHI效度结果分析

2.2 调查对象基本情况 纳入养老机构146例老人，其中男性60例(41.1%)，女性86例(58.9%)；年龄74.8～85.0(79.61±8.39)岁；其中17例患糖尿病，48例患高血压，9例患冠心病，64例患老年性痴呆，8例患肿瘤；9例置鼻胃管行管饲喂养，其余137例可经口进食，其中有84例只能进食流质饮食。

2.3 吞咽功能及营养状况分析 C-DHI量表评分的中位数是9(2～36)分，>0分的人数为146例，调查的146例老人均有吞咽障碍风险。其中身体量表得分中位数6(2～12)分，117例(80.1%)>0分，身体因素影响其吞咽功能；功能量表得分中位数0(0～12.5)分，68例(46.6%)>0分，机体因素影响其吞咽功能；情感量表得分的中位数0(0～10)分，69例(47.3%)>0分，情感因素影响其吞咽功能。

146例老人中，营养状况正常的0例，70例(47.9%)存在营养风险，76例(52.1%)存在营养不良。老人的小腿围(25.20±4.03)cm。Sarc-F筛查可知127例存在肌肉衰减综合征的风险。ADL中位数为25(20～65)分，104例低于60分，躯体活动能力较差。对146例行膳食摄入量调查，仅有1例全天能量摄入基本满足其需求，有3例全天蛋白质摄入基本满足其需求。

2.4 吞咽障碍相关影响因素分析 采用一般线性回归与广义线性模型对吞咽障碍相关影响因素进行统计分析，相关系数r=0.441，r2=0.195，F=2.456，P=0.005，线性模型具有统计学意义；其中，ALB、MNA-SF、营养诊断及ADL与吞咽障碍发生风险及严重程度呈负相关关系(P<0.05)；其余因素与吞咽障碍无显著相关关系(P>0.05)。吞咽障碍相关性分析见表3。

表3 吞咽障碍相关性分析

3 讨论

2020年我国60岁以上老年人达到2.64亿，占总人口数的18.7%[7],而吞咽障碍的老年人群是一个庞大的群体。我国目前尚无简洁便利的吞咽障碍风险筛查量表，不能对广大老人进行风险筛查。DHI量表是进行吞咽障碍风险筛查的量表，是自评量表，原版本为英文版本，不适用于社区、医疗机构等推广使用。本研究通过对量表进行汉化，通过专家论证，形成C-DHI量表，并对量表进行了信效度评价，证实量表可靠性高，并将其应用于基层养老机构中，分析其影响因素，旨在及早发现吞咽障碍风险，改善老人的生活质量及临床结局。

本研究发现，在基层医养结合医院的146例老人中，均存在吞咽障碍风险。吞咽障碍是影响老人健康的重要危险因素[8]，会引起多种不良后果，如进食梗阻、呛咳、误吸，引起吸入性肺炎，甚至死亡[9]。为了降低吞咽障碍的风险，很多老人选择减少喝水及进食，但又增加了机体脱水的风险[10-11]；吞咽功能下降，营养状况亦开始恶化，两者可互为因果形成恶性循环[12]。国内研究结果显示，吞咽障碍者营养不良发生率高于无吞咽障碍者[13]；而国外关于医院内卒中患者营养不良危险因素的研究显示，营养不良患者中吞咽障碍者占4/5[14]；营养不良又使得患者住院时间延长、院内感染概率增加、医疗费用增大、再入院概率增高，甚至死亡等临床预后不佳[15-17]。

同时，本研究还分析了老人的膳食摄入情况、小腿围、相关检查结果等综合营养评定结果及生活质量，发现该老人群的小腿围平均数为(25.20±4.03)cm，欧洲肌肉衰减综合征专家共识指出，小腿围可代表老年人的营养状况，小腿围低于31 cm，预示着更差的营养状况及预期寿命[18]。同时，通过膳食摄入量调查发现，仅有1例全天能量摄入基本满足其需求，仅有3例全天蛋白质摄入基本满足其需求；这些老人营养状况担忧。Sarc-F筛查发现127例存在肌肉衰减综合征的风险。研究发现有104例ADL低于60分，躯体活动能力下降。该老人群体的健康状况令人堪忧。本组老人发生营养风险或是营养不良的比例均为100%，这类老人的C-DHI量表得分高，预示着更差的吞咽功能。同时，C-DHI量表得分与ALB、营养状况、ADL呈负相关，C-DHI的得分高，老人的吞咽障碍发生风险高及预后差。若能够及早改善吞咽障碍的风险，及时改善老人的营养状况，就能够有效改善其生活质量及临床结局。