支气管哮喘合并鼻窦炎患者鼻窦术前哮喘管理方式探索

王玉红,盛海燕,姚秀娟,刘晓芳

首都医科大学附属北京同仁医院呼吸与危重症医学科，北京 100730

支气管哮喘(简称哮喘)是一种常见的慢性呼吸系统疾病。研究[1]显示，我国20岁及以上人群哮喘患病率4.2%，患者总数达4 570万；我国哮喘呈现出诊断率低、治疗率低、控制水平低的特点。哮喘指南[2]指出，慢性鼻-鼻窦炎是哮喘最常见的共患病之一。变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎(CRS)是诱发支气管哮喘的重要危险因素，而因哮喘控制不佳、哮喘急性发作，也可直接影响鼻部疾病手术的实施及术后疗效。因而，针对合并鼻部疾病的哮喘患者，进行长期有效的管理，显得尤为重要。本研究目的是加强对哮喘患者的远程管理及疾病控制，使伴有鼻部疾病患者顺利完成鼻部手术，达到上下气道疾病整体控制的目的。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2020年2月至2021年2月于北京同仁医院呼吸科就诊的支气管哮喘伴鼻窦炎并拟行鼻部手术的93例患者。按随机数字表法将患者分为研究组和对照组。研究组46例，其中男性21例，女性25例，平均年龄48岁；常规进行哮喘宣教及用药指导，并发放峰流速仪指导进行呼气峰流速测定，加入慢病管理微信群，由医生指导进行用药及呼气峰流速测定打卡。对照组47例，其中男性27例，女性20例，平均年龄45岁。门诊就诊时仅进行常规哮喘宣教及用药指导。两组患者在性别、年龄、体重指数(BMI)、病程、入组时肺功能、入组前1年哮喘急性发作情况及用药依从性等方面比较，差异均无统计学意义。本研究方案经北京同仁医院伦理委员会批准，且入组患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 (1)依据支气管哮喘[2]及慢性鼻窦炎[3]诊断指南的诊断标准明确诊断为支气管哮喘及慢性鼻窦炎;(2)所有患者均无合并心脑血管基础病、肝肾功能异常等影响手术的情况；(3)除外吸烟患者及明确诊断慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等其他肺部基础疾病的患者；(4)患者具有良好的依从性及沟通能力，能够熟练使用手机微信及峰流速仪。

1.3 研究方法 分别收集两组患者性别、年龄、BMI等一般临床资料，肺功能、入组前1年哮喘急性发作情况、用药情况等基线资料。研究组患者入组时行呼出气一氧化氮检测(FeNO)及哮喘控制评分(ACT)，入组后每日进行症状及用药监测，早晚进行峰流速测定，并在微信群打卡，实时监测患者症状变化及呼气峰流速情况，并由医生在群内负责监督及督促患者按时规范用药及评估每日病情，指导药物使用及调整；每周微信群发布吸入装置操作视频、进行答疑及咨询；每四周门诊就诊，检查吸入装置操作并行ACT评分评估症状控制情况，根据病情调整用药。对照组患者在入组时进行常规哮喘宣教及用药指导，根据自身疾病情况常规门诊就诊。

最大呼气峰流速(PEF)采用德国百瑞峰流速仪(PEF-3)，由专科医生培训研究组患者正确使用峰流速仪的方法，PEF值测定应在每日6:30—7:30和18:30—19:30进行,患者每次应在使用支气管舒张药物前进行测定,且每次测量重复3次，取最高值为呼气峰流速值，以保证PEF值测定的真实及准确性。呼气峰流速变异率(PEFR)计算方法：PEFR=(最高PEF值-最低PEF值)/[(最高PEF值+最低PEF值)/2]×100%；根据患者打卡峰流速测定值，计算日峰流速变异率。

两组患者鼻科手术前均完善相关检查，包括外周血嗜酸细胞计数、肺功能检查、FeNO、鼻分泌物涂片、过敏原检测结果、血清免疫球蛋白E(IgE)及ACT评分，并收集两组患者术前1年哮喘急性发作情况、用药依从性等资料。收集两组患者围术期情况：是否有术前哮喘发作导致延期手术或术后哮喘发作。研究组患者同时对比入组前、后FeNO、肺功能、ACT及呼气峰流速变异率。

2 结果

2.1 两组患者术前和术后情况比较

2.1.1 两组患者术前肺功能比较 术前均完善肺通气功能检查，吸入支气管舒张剂(沙丁胺醇气雾剂，400 μg)15 min后，两组患者第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)、用力肺活量占预计值百分比(FVC%pred)及最大呼气中期流量占预计值百分比(MMEF%pred)均明显高于对照组，两组差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前肺功能比较

2.1.2 两组患者术前1年哮喘急性发作情况及用药情况比较 两组患者行鼻科手术住院时，研究组患者哮喘急性发作次数、急诊就诊次数及住院次数均低于对照组患者，且用药情况也优于对照组患者(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前急性发作及用药情况比较(例)

2.1.3 炎症相关检查、过敏原定性及ACT评分 两组患者外周血嗜酸性粒细胞计数百分比(EOS%)、鼻分泌物嗜酸性细胞定性、过敏原定性检查及血清总IgE比较，差异无统计学意义。在本研究中，研究组共42例完善过敏原检查，其中21例过敏原检测呈阳性，12例为尘螨阳性，6例为食物类包括黄豆、蛋清、海鲜阳性，3例为春秋花粉阳性；对照组33例行过敏原检测，其中13例过敏原检测阳性，5例尘螨阳性，8例为春秋季花粉阳性。两组患者在术前均行哮喘控制测试，所有患者都达到哮喘部分控制或完全控制，结果显示研究组患者ACT评分明显高于对照组患者，FeNO低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者嗜酸性细胞炎症相关检查、过敏原定性及ACT评分对比

2.1.4 围术期哮喘发作情况 研究组患者仅1例肺功能改善情况差，经麻醉科评估后考虑全身麻醉手术风险大而暂停手术；而对照组中8例因哮喘发作而影响手术，其中6例因术前有哮喘急性发作而于呼吸科住院治疗，1例术前哮喘控制良好，但术后1 h出现哮喘急性发作转入ICU诊治，1例因哮喘控制欠佳延期手术。两组患者围术期哮喘发作情况差异有统计学意义(P=0.030)。

2.2 研究组患者入组前后比较

2.2.1 研究组患者入组前后一般资料比较 通过联合应用微信实时督促患者规范治疗及呼气峰流速监测肺功能的管理方式，患者ACT评分升高，FeNO降低，差异有统计学意义。用药规范性及依从性改善，差异也有统计学意义。见表4。

表4 研究组患者入组前后一般资料对比

2.2.2 研究组患者入组前后肺功能对比 患者肺功能各项指标均有明显改善，差异有统计学意义。见表5。

表5 研究组患者入组前后肺功能比较[M(P25,P75)]

2.2.3 研究组患者入组前后呼气峰流速比较 研究组患者入组后，早晚呼气峰流速值均有提高，日峰流速变异率明显降低，差异有统计学意义。见表6。

表6 研究组患者入组前后昼夜峰流速比较[M(P25,P75)]

2.2.4 相关性分析 对比研究组患者入组前后ACT、PEFR及MMEF%pred变化量，发现PEFR变化量与ACT评分及MMEF%pred改变呈负相关，具有良好相关性。见表7。

表7 PEFR改变量、ACT评分、MMEF%pred三者相关性分析

3 讨论

微信具有私密性的特点，以其方便灵活、简单操作、资费低廉的优势满足了信息交流，为健康干预提供较为方便的交流平台[4]。本组探索利用便捷的微信平台，联合使用呼气峰流速监测，实现哮喘患者远程慢病管理，从而达到疾病的良好控制，保障合并鼻窦疾病手术的顺利实施。

在本研究中，研究组患者仅1人因肺功能情况差，考虑全身麻醉手术风险大而暂停手术，可能与患者哮喘病史长、既往控制不佳导致气道重塑形成不可逆性气流受限所致；而对照组中8例因哮喘发作而影响手术，其中6例因术前有哮喘急性发作而在呼吸科住院治疗，1例术前哮喘控制良好，但术后1 h出现哮喘急性发作转入ICU治疗，1例因哮喘控制欠佳延期行手术治疗，两组患者差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患者术前一般临床资料比较显示，对照组患者在术前1年哮喘急性发作次数、急诊就诊次数及住院次数均明显高于研究组，在用药规范性及依从性方面较研究组差。糖皮质激素是最有效地控制哮喘气道炎症的药物，在哮喘慢性持续期主要通过吸入和口服给药，吸入为首选途径[2]。在本研究中，所有哮喘患者用药包括ICS+LABA复合制剂、单纯口服白三烯受体调节剂(孟鲁司特钠)、口服茶碱类药物及按需使用短效支气管舒张剂。对照组患者以ICS+LABA作为长期控制用药明显少于研究组患者，且患者未每日坚持用药，间断按需用药虽可缓解临床症状，但对气道炎症长期控制反而不利。在研究组患者中，管理医生通过微信群对患者进行疾病宣教、监督患者用药，督促患者按时定点吸入药物治疗，规范患者哮喘治疗药物选择，增加了患者院外药物治疗的依从性。

在哮喘管理过程中，需要对每1位患者的肺功能、临床症状及气道炎症情况进行综合评估，传统的肺功能检查只能反映气道的气流受限及严重程度，不能客观评估气道炎症程度及预测疾病对药物治疗的反应。炎症标志物是预测哮喘发作风险的重要参考，FeNO测定作为一种可以快速、简单、无创的检测嗜酸性粒细胞气道炎症的标志物[5-6]，在临床上得到广泛应用；ACT是一种以简单问答的形式评估哮喘控制水平的问卷，适合哮喘控制不佳的患者使用，是临床医生常用的评估哮喘症状控制的问卷之一。在本研究中，对比两组患者术前肺功能、FeNO及ACT评分，发现研究组患者肺功能指标显示气道阻塞程度较对照组轻；在反映嗜酸性细胞炎症方面，过敏原检测、IGE测定等均差异无统计学意义，但气道局部炎症程度对照组明显高于研究组患者，差异有统计学意义；研究组患者控制情况明显优于对照组。

在本研究中，对比研究组患者入组前后一般资料，可见FeNO、ACT评分及用药依从性、规范性均较入组前有很大改善，差异均有统计学意义。FeNO作为评估气道疾病的炎症标志物因其非侵入性,简便易得，在临床上得到了广泛应用[7-9]，而基于FeNO指导的哮喘管理可显著降低哮喘急性发作频率[10]，已越来越广泛应用于哮喘的诊断、治疗策略选择及疾病监测[11-12]。ATS建议在哮喘全程管理期间规律监测FeNO水平作为哮喘指南内容之一[13]，Smith等[14]发现,与基于传统指南的剂量调整相比,规律监测FeNO有助于减少哮喘控制下ICS的维持剂量,减少激素不良反应及经济损失。既往研究对FeNO在支气管治疗疗效评价的报道较多，对于其在规范化治疗中的指导价值报道较少[15-17]。本研究中，经过规范管理及治疗后，研究组FeNO水平明显下降，提示气道炎症控制。FeNO可作为哮喘管理中监测气道炎症水平的指标。

肺功能测定为评估哮喘控制程度提供可靠依据，但需要到有肺功能仪设备的医院完成，且由于行肺功能检查需要受试者反复用力呼吸完成，在新冠肺炎疫情流行期间，肺功能检查受到很大限制。PEF是肺功能的重要指标之一，能够客观地反映哮喘患者气道阻塞程度，PEF测定值虽不能完全替代FEV1%，但因峰流速仪小巧便携，价格低廉，操作简单易行，且PEF与FEV1有良好的相关性[18]，有利于日常动态监测哮喘病情。PEF日常监测是GINA指南中患者健康教育的重要部分，是实现哮喘患者家庭自我管理的依据。GINA也明确指出呼气峰流速日变异率的升高提示哮喘未完全控制[2],而规范地记录PEF日变异率可以为临床医生对病情评估提供准确判断[19]。Kamiya等[20]通过对53例平均有274天PEF记录的哮喘患者进行回顾性研究，结果显示，在评估哮喘控制时PEF值比患者的自我感知更为可靠；Thamrin等[21]发现PEF%降低与严重哮喘不良事件密切相关，根据PEF值高低可以预测未来哮喘发作的风险。本研究中，对研究组患者通过微信群进行实时管理，并联合应用峰流速仪行每日PEF监测，可以动态监测患者气道高反应性、指导患者药物使用，对比入组前后FeNO水平，显示经规范化治疗及管理后，患者PEF变异率降低，FeNO水平下降，提示气道炎症降低，与国内研究结果相符[22]，且PEFR改变与ACT评分及MMEF指标改变具有良好的相关性,与国外研究[23]结果一致，而Buzoianu等[24]对儿童哮喘患者的一项前瞻性研究也显示，ACT评分与PEF之间的相关性不受年龄及合并变应性鼻炎的影响,适用于合并鼻炎、鼻窦炎哮喘患者的长期管理。