手术方案在老年股骨转子间骨折患者中的应用进展

刘凯顺

手术方案在老年股骨转子间骨折患者中的应用进展

刘凯顺

（梧州市中医医院，广西 梧州 543001）

IFF（老年股骨转子间骨折）在临床上较为常见，尤其是年龄较大的患有骨质疏松的女性群体，股骨转子间骨折不仅有极高致残率，同时还拥有较高致死率，对老年患者生命健康产生严重影响。通过流行学调查发现，转子间骨折在临床上发病率不断升高。采用非手术治疗方式，患者治愈时间较长，容易引发各种并发症，因此以手术方式为主，可以采用关节置换和髓外固定等方式。不同治疗方法优点与缺点有差异，适用病症类型也有所不同。文章对老年股骨转子间骨折手术方法进行分析，综述如下。

股骨转子间骨折；手术治疗；治疗效果

引言

股骨转子间骨折也可以称为股骨粗隆间骨折，在老年女性群体中容易出现。此疾病可以采用非手术方法治疗的，但是需要长时间卧床，患者养病阶段出现并发症概率较高，严重情况下会影响患者生命健康[1]。采用手术治疗方式，治疗效果显著，患者可以实施功能训练，减少患者出现并发症和死亡概率。

1 股骨转子间骨折类型

转子骨折分类系统较为实用和方便，主要是由于其能够将稳定骨折和不稳定骨折进行区分。对于股骨转子间骨折，不稳定性骨折特点为外侧壁骨折、颈基部骨折、反粗隆间骨折、多个骨折块；稳定性骨折特点为患者后内侧皮质发生一处骨折[2]。我国医学界不断研究中，股骨转子间骨折属于关节囊外骨折，分类方法包含10多种，如Evans分类、ensen分类等。在分类过程中，主要以vans-Jensen为主要分类方式，主要根据患者复位后骨折端是否稳定，以及大小转子能否受累，将其分为5种类型[3]。由于采用上述分类方式，可以促使医生清晰地观察骨折稳定情况，在临床得到充分应用。1973年，Tronzo[4]在Evans分型的基础上将其进一步细化，其将股骨转子间骨折分为Ⅰ～Ｖ型，Ⅰ型：不完全性骨折，骨折无明显移位；Ⅱ型：非粉碎性骨折，骨折线累及大转子及小转子，伴有或不伴有移位，复位后骨折稳定；Ⅲ型：为粉碎性骨折，小转子骨片较大，伴有股骨颈下鸟嘴状移位，插入髓腔，后侧有骨片爆裂型大转子骨折及骨皮质分离，为不稳定型骨折；Ⅳ型：转子间粉碎性骨折，有两个主要骨片分离；骨折不稳定；Ｖ型：反转子间骨折，伴或不伴有大转子分离，为不稳定性骨折。

2 股骨转子间骨折手术方式

2.1 髓外固定

2.1.1 滑动髋螺钉

滑动髓螺钉手术治疗方式，主要原理为通过利用螺钉的滑动加压作用，使患者骨折断端维持稳定，医学上包含动力髁螺钉、动力髋螺钉[5]。动力髁螺钉组成不分有侧方钢板和拉力螺钉，不仅具有动力性加压作用，同时还拥有静力加压作用，两种压力双重作用，可以将股骨头需要承受的压力传授到股骨上段坚实部位，作为治疗稳定性股骨转子间骨折的常用方式之一[6]。采用DSH（滑动髋螺钉）手术治疗方式，可以治疗一型和二型股骨转子间骨折，治疗后优良率可以达到90%以上[7]。有学者提出采用DSH手术治疗三型和四型骨折患者时，由于压力过大，会导致患者钉棒系统疲劳断裂，患者容易出现髋内翻畸形[8]。如果患者属于合并股骨外侧皮质损伤的股骨转子间骨折患者，不应采用DHS（动力髋螺钉）进行手术治疗，会加大手术失败风险。DCS具有较高固定能力，主要借助于长拉力螺钉，能够呈现出三角形状，因此可以与剪切力对抗，在临川上被广泛应用。有学者认为将股骨转子部稳定钢板与DHS结合治疗，对于型号为三型和四型股骨转子间骨折患者有一定治疗效果，可以避免DHS治疗带来的不足[9]。滑动髋螺钉对于治疗你稳定性骨折效果显著，但是在治疗粉粹性骨折同时伴有骨质疏松患者中，手术失败概率较高，容易出现钢板断裂、螺钉穿破股骨头等情况。主要由于老年患者骨质脆弱，无法支撑内固定。DHS钢板在负重线外侧，患者内侧皮质骨缺损导致内翻应力，螺钉会间患者股骨头穿破[10]。钢板交界部位折断或者远端骨干由内部移动。对于治疗骨质疏松患者，很多医学研究人员采用不同治疗方式。部分学者对老年股骨转子间骨折患者进行分析，对患者采用骨水泥进行固定，结果发现骨水泥能够提升螺钉的把持力，患者不会出现骨折异位现象。

2.1.2 经皮加压钢板治疗

PCCP（经皮加压钢板治疗）的前身是DHS，是在DHS基础上得到完善。组成部分有2枚套筒螺钉与钢板，具有较高强度，同时还有很多优势，其中包含抗弯曲、抗轴向压缩、抗扭转等[11]。部分学者认为，采用PCCP固定手术之后，与DHS固定相比较，患者股骨颈部螺钉切出概率会较低。有资料显示，PCCP固定方式，患者出血量较少，同时属于微创手术，患者在手术之后实施功能锻炼，有利于患者早日康复，可以得到广泛应用。

2.1.3 微创内固定系统

LISS（微创内固定系统），属于微创手术种类之一，采用此种手术治疗，患者出现并发症概率较低，对患者造成的创伤较小，有利于患者早日实施功能锻炼，但是还存在一些不足之处[12]，例如无法大幅度调整钢板近端螺钉角度、螺钉会切出股骨头等缺点。LISS组成部分包含锁定钉和带螺纹孔的接骨板，螺纹钉可以与节骨版相互结合，不会接触到患者骨面，对患者骨面不会产生压力，有利于保护患者骨膜，同时也避免患者血运受到破坏，对于治疗股骨转子间骨折具有显著效果。

2.1.4 股骨近端解刨钢板固定

股骨近端解刨钢板固定方式，包含解刨学、人体生物力学、骨折病理学等学科组成，具有很多优势[13]。其中包含抗扭曲、抗折、抗弯曲等作用，患者在治疗后，骨折周围组织不会出现损伤，骨折愈合时间较短[14]。老年患者出现骨质疏松，造成股骨转子间粉碎性骨折时，不宜采用钢板进行固定，钢板具有抗弯能力弱，强度较差等特点，患者手术之后，容易出现松动滑落，严重情况下会造成患者髋内翻畸形。大部分老年患者存在骨质疏松的情况，容易受到高能量损伤，初见转子间骨折，大部分为粉粹性骨折，骨折具有不稳定特点，骨折受伤数量在3块以上，因此给予老年患者合理固定较为困难。近些年来，都会出现股骨近端解刨钢板治疗方式，能够对骨折部位起到固定功效，同时也可以有容纳功效，适用于治疗粉碎性骨折。其解刨设计适合在手术中安装，骨板与骨面之间不会相互接触，因此优势显著。

2.1.5 角度钢板固定

角度钢板固定也是治疗老年股骨转子骨折手术方式之一，采用此种手术方式，会提升力学强度，同时也能够抵抗旋转能力等优势[15]。但是还有一些不足之处，其中包含对患者组织创伤较大，无法合理调整角度等缺点。患者属于小转子劈裂的不稳定性股骨转子骨折，可有采用角度钢板固定，这种固定方式，对患者骨小梁的损伤更大，为患者固定的钢板，容易出现断裂和松动状态，严重情况下患者会出现髋内翻畸形，影响患者身体健康[16,17]。

2.1.6 采用额头钉固定方式

在医学治疗老年股骨转子骨折阶段，通常采用额头钉固定方式，额头钉包含雷契式额头钉和麦氏额头钉，麦氏额头钉由侧顶板和三翼钉组成，由于顶板较为灵活，可以做到良好复位。但是由于内固定强度较低，患者在手术之后，会出现螺钉松动情形，患者在初期无法身负重力行走；雷契式鹅钉由钢板和加压螺钉组成，具有较高固定强度，可以对患者骨折部位起到加压功效，避免患者出现髋外翻畸形[18,19]。

2.2 髓内固定

2.2.1 1INTERTAN髓内钉固钉

INTERTAN髓内钉固钉是某公司生产的第4代髓内钉，从解刨学角度或者从生物学层面进行分析，此种髓内钉都能够满足手术要求，具有固定强度高，手术创伤小等优势，患者在手术之后，有利于患者早日康复，同时也避免患者出现并发症。因此在临床上，治疗股骨转子间骨折中得到广泛应用[20,21]。髓内固定系统包含Gamma钉，属于固定内器材，被广泛应用于上世纪末期，具有弯矩小力臂短等特点，可以在应力较小的固定物中使用，直接局部加压，不会对患者骨折部位产生较大影响。股骨近端髓内钉在Gamma钉基础上设计而成。增加钉体长度，减小钉体直径，近端由2枚螺钉固定。主钉近端的2枚螺钉与股骨颈平行，促进骨折端部位加压作用[22,23]。PFN具有细长钉体，近端2枚拉力螺钉较细，拉力螺钉不会对股骨头主钉和剪切力集中应力，避免术后螺钉穿出患者股骨干和股骨头。

2.2.2 伽马钉固定

伽马钉组成部分包含弯形短髓内钉、端头颈加压螺丝钉等，具有较强抗弯能力，力矩较短，因此可以有效控制钉体断裂风险，远端锁钉能够抵抗短缩，同时也能够抵抗旋转能力，对于治疗粉碎性股骨转子间骨折具有重要意义，钉头对外侧切割现象也可以避免或者减少。伽马钉固定方式，虽然手术简单，患者手术过程中出血量较少，不会对患者组织造成损伤，同时患者并发症发生率也得到降低[24,25]。但是还存在一些风险，如果伽马钉外翻角度过大，无法与股骨近端解刨结构相互符合，或者钉尾部过于粗，患者手术后，容易出现骨折区域塌陷、钉尾部附近股骨干骨折等并发症，对患者疾病愈合产生不利影响。相关研究人员提出，采用生物力学研究伽马钉，发现对于治疗不稳定性股骨转子间骨折有重要价值。患者大转子部位骨质粉碎之后，不会出现无支撑点现象。

2.2.3 股骨近端髓内钉固定

PFN（股骨近端髓内钉）的前身为伽马钉，不仅提升骨折断部位的抗旋转能力、抗压能力、抗拉能力，同时也可以减少对骨折部位的应力和切出力集中，预防患者出现拉力螺钉切出股骨头等并发症；但是如果拉力螺钉无法与肌肉牵拉作用相互抗衡，导致拉力螺钉不断向外侧迁移，患者会出现Z效应。患者初夏股骨转子下骨骨折，如果斜形骨折线超过8厘米，则不能使用此种钉类固定。

2.2.4 股骨近端防髓内钉

股骨近端防髓内钉英文缩写为PFNA，PFNA组成部分包含主钉、远端锁定钉、螺旋刀片、锁紧螺帽。主钉为空心设计，只需要一小切口即可，导针进入到髓腔之后，就能够置入进去；外偏角为6度，可以从大转子顶端置人髓腔；凹槽与尖端设计较长，手术过程可以被简化，避免由于局部应力集中，导致钉体出现断裂现象[26,27]。PFNA远端仅仅出现一个锁定孔，可以选择动态和静态不同方式，同时也能够选择斜行或者垂直置入锁钉，在多种类型转子骨折中都得到充分应用。有学者提出，采用PFNA旋转刀片技术，具有很多优势，在手术过程中将螺旋刀片置入的同时，会压紧松质骨，可以提升骨质与螺钉的接触面积，对于治疗不稳定性股骨转子与骨质疏松性骨折患者有重要意义和作用。

2.3 外固定架固定

外固定架包含双螺旋加压钉柱角外固定架、单侧外固定架、双头加压固定架等。外固定架进行固定，对患者造成创伤较少，患者手术时间较短，并发发生率较小，同时不需要实施二次手术，就能够将固定物取出，虽然有很多优势，但是也存在不足之处，其中包含患者卧床时间较长，不能在短时间内负重，同时固定强度较弱等缺点。由于上述因素，患者容易发生髋内翻畸形，外固定架固定仅仅适用于一型与二型股股骨转子间骨折患者。

2.4 人工股骨头置换

采用人工股骨头置换，在治疗股骨转子间骨折、股骨头坏死等方面发挥重要作用，老年出现不稳定性股骨转子间骨折，可以采用此种方式治疗，具有住院时间短暂，治疗效果良好、康复时间短、可以功能锻炼等优势，避免患者养病期间出现髋内翻畸形[28,29]。但是手术具有较大风险，对患者造成较大组织创伤，长时间观察效果不佳，因此在临床上需严格掌握其适用症状。有学者提出，老年股骨转子间骨折患者寿命超过10年，同时身体对手术有耐受能力，可以采用人工股骨头置换方式治疗。在治疗各种髋关节疾病中，通常采用人工假体置换方式，包含类风湿性关节炎和股骨头坏死等疾病。关于人工关节置换手术治疗老年股骨转子间骨折，在国外有很多报道。老年患者骨质疏松，或者出现股骨转子间粉粹性骨折，都可以采用人工假体置换方式治疗，可以使患者患肢功能得到恢复，同时也可以减少患者出现髋内翻畸形、以及长期卧床导致肺炎等并发症。使用人工假体治疗，患者年龄要在70岁以上，同时患者存在骨质疏松等特点。在治疗阶段出现内固定失败，大部分情况存在于转子间骨折缺损和骨质疏松，采用普通假体治疗，无法克服存在的不足[30,31]。

3 改进器械

3.1 预涂羟基磷灰石

预涂羟基磷灰石英文缩写为HA，此种器械能够与生物高度相溶，具有较强骨诱导能力，在螺钉表面预涂，可以使螺钉形成微孔，固定强度升高。有研究分析，在治疗骨质疏松患者中，将普通DHS螺钉固定和有HA的DHS螺钉固定，结果发现使用后者安全性更高，同时患者术后颈干角丢失现象降低，螺钉穿出股骨头发生概率也有所降低，患者手术后功能更高。通过上述分析可以了解，预涂HA可以提升治疗效果，对患者疾病康复有价值。

3.2 股骨侧方转子支撑钢板

钢板与滑动加压钉系统相互合作，使用DHS和螺钉将钢板远端固定处理。使用放旋螺钉将钢板固定在股骨颈或者股骨头，提升骨折稳定性，避免由于骨折牙髓阶段，导致患者出现轴向异位，患者手术后出现肢体缩短等概率会逐渐降低，对患者预后产生有利影响。

3.3 Talons钢板

Talons钢板的前身是DHS改进而来的，宽螺纹钉末端有两组倒钩，倒钩使对立的，并且能够伸缩，如果股骨头中有拉力螺钉进入，能够伸缩的倒钩可以与骨质相互咬合，促使股骨头与螺钉之间把持力提升。医护人员实施手术阶段，关键性内容为将拉力钉大在股骨颈轴线下方。

3.4 Medoff钢板

Medoff钢板英文缩写为MSP，其前身为DHS，根据DSH进行改善，侧方干板改进允许轴向加压，通过股骨干预股骨颈之间双向加压，可以将不稳定骨折转变为未定状态，对于骨折愈合有促进作用。动力学研究显示，转子下骨折和不稳定型骨折，都可以采用MSP进行固定，与DHS相比较，固定模式较好。但是其存在不足之处，强度不高，是DHS的二分之一。

3.5 经皮压缩钢板

经皮压缩钢板英文缩写为PCCP，由1个带3个侧孔、2个拉力螺钉组成，能够通过切口较小的骨折。有研究分析PCCP固定，具有较强的抗稳定性和抗弯能力。有研究显示，经皮压缩钢板治疗，对患者创伤较小，患者可以短时间内做锻炼，同时近期预后与远期疗效均良好。但是此种手术方式具有较高要求，需要同时在X线机与C臂监视下实施。

4 结束语

综上所述，股骨转子间骨折主要在老年群体中出现，主要因素为老年人骨质疏松，因此对于骨质疏松患者的预防和治疗有重要意义。同时，不同治疗方法优点与缺点有差异，适用病症类型也有所不同。在本次研究中通过分析不同手术方案在治疗股骨转子间骨折的应用价值，以期为临床治疗提供参考。

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Progress in the Application of Surgical Scheme in Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture

Intertrochanteric fracture of femur (senile intertrochanteric fracture) is relatively common in clinical practice, especially among older women with osteoporosis, intertrochanteric fracture not only has a very high disability rate, but also has a high mortality rate, which has a serious impact on the life and health of elderly patients. Epidemiological investigation shows that the clinical incidence of intertrochanteric fracture is increasing. Non-surgical treatment takes a long time to cure patients and is prone to various complications. Therefore, surgical treatment is the main method, and joint replacement and extramedullary fixation can be used. The advantages and disadvantages of different treatment methods are different, and the applicable disease types are also different. This article analyzes the surgical methods of intertrochanteric fractures of femur in the elderly, and reviews them as follows.

intertrochanteric fracture of femur; surgical treatment; therapeutic effect

R687

A

1008-1151(2022)12-0107-04

2022-09-13

刘凯顺（1984－），男，广西梧州市中医医院副主任医师，硕士，从事临床骨关节与创伤骨科的研究工作。