经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术护理体会

李 琳 陈 丹

经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术护理体会

李 琳 陈 丹

（广西壮族自治区工人医院，广西 南宁 530213）

目的：探讨经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术护理体会。方法：2020年6月至2021年12月，选取155名经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术患者为研究对象，对行经鼻腔行由支气管镜引导下气管插管术的用物准备及护理配合进行总结分析。结果：经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管成功152例，转为经口腔由支气管镜引导下气管插管术2例，行气管切开术1例。结论：经鼻腔行支气管镜引导下行气管插管术能够迅速建立有效、安全的人工气道，是抢救和复苏成功的重要环节，经鼻腔支气管镜引导下气管插管术可迅速连接呼吸机或建议呼吸器辅助呼吸，迅速改善患者肺通气，提高患者的氧分压；在插管过程中用物的准备、护理的配合尤其重要，是插管成功的关键之一，极大缩短了插管的时间，增加了患者的治疗依从性，值得临床推广应用。

鼻腔；支气管镜；气管插管术；护理体会

引言

经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术是患者出现呼吸困难、呼吸衰竭困难、心脏呼吸骤停等有效进行经鼻腔由支气管镜引导下的气管插管术，经鼻腔留置气管导管，开放气道，可连接氧气、简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸等[1]，迅速改善患者肺通气，提高患者的氧分压。经临床实践证明，经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术会减少患者鼻腔、咽喉部、气道损伤，减少不适，利于气管插管术后长期留置气管导管，利于留置气管导管的口腔护理、气道护理及生活护理，减少患者的不适、痛苦、不良反应[2-4]，极大地增加患者舒适度，利于患者配合治疗。但是在经鼻腔行气管插管术期间必须配合有效的护理措施[5-7]，减少术中鼻腔、咽喉部、气道损失，及时成功有效地进行经鼻腔支气管镜引导下气管插管术、短期或长期留置经鼻腔气管导管是尤其重要的。在此基础上，选取155名经鼻腔由支气管镜引导下气管插管术的患者为研究对象，总结出在进行经鼻腔支气管镜引导下气管插管术期间的一系列护理措施，为临床工作提供宝贵的经验和教训。具体研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2020年6月至2021年12月，选取155名经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术患者为研究对象，其中男女性别比例为118∶37；患者年龄最小值为41岁，最大值96岁，平均数值为（70.25±6.15）岁；患者疾病类型：颅脑损伤、脑出血、心力衰竭，重症肺炎、支气管哮喘、气胸、肺结核、尘肺合并呼吸衰竭、鼻咽癌、癫痫持续状态等。术前患者或患者家属均知晓患者病情，签署支气管镜检查、治疗知情同意书及气管插管术同意书。

2 护理体会

2.1 一般护理

经鼻腔支气管镜引导下气管插管术术前密切关注患者的体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征指标、观察瞳孔和意识的变化情况，如出现生命体征不稳定等急危重情况下及时通报医师，必要时进行抢救治疗。术前如患者出现意识障碍或躁动、不配合，采取约束措施对其四肢进行约束，或进行镇静治疗或全身麻醉治疗[8,9]。术前进行患者面部清洁（尤其鼻部、口腔附近皮肤），方便于经鼻腔支气管镜引导下气管插管术术后固定气管导管。了解患者饮食情况，建议术前禁食6 h，老人可适当延长禁食时间，必要时可进行胃肠减压。患者摆好体位，患者仰卧位或半卧位，使头颈躯干位于同一水平线上，利于操作医师位于病床前进行操作。

2.2 术前配合

2.2.1 鼻腔、鼻道的选择

术前进行鼻腔清理及评估左右鼻道情况，选取中、下鼻道进行清洁，保证鼻腔通畅。选择适当鼻腔、鼻道，双侧鼻腔滴入呋麻滴鼻液2 mL～10 mL收缩鼻腔黏膜及鼻甲，2%利多卡因注射液2 mL～10 mL局部浸润麻醉，减少鼻腔黏膜疼痛。用1根～2根医用无菌棉签进入鼻腔内通畅鼻道（如果2根棉签顺利通过，7号～7.5号气管导管可顺利通过。1根棉签无法通过时，可用棉签浸润呋麻滴鼻液及2%利多卡因注射液后在鼻腔狭窄处收缩鼻腔黏膜扩张鼻腔通道、减少气管插管术时患者鼻腔黏膜的疼痛）。

2.2.2 气管导管准备

（1）经鼻腔由支气管进行气管插管术，可选择质地适中或者柔软适用于鼻腔的气管导管，可长期留置，对患者鼻腔损伤少，病人舒适度好。不要将口插气管导管用于经鼻腔气管插管术，口插气管导管质地硬，弯曲度小，病人用后自觉舒适度差，部分病人自诉鼻腔及咽喉部明显疼痛。广西女性及男性患者偏瘦小（较北方患者），女性患者多选择6.5号、7号、7.5号气管导管，特别瘦小的可以选择6.5号，平时7.0号气管导管大部分广西女性患者均适用；男性选择可7.0号、7.5号、8.0号、8.5号气管导管，平时7.5号大部分广西男性患者均适用。气管导管尽量选择合适，不建议选择过小，因为易出现气管导管痰液或者痰痂堵塞，引起呼吸困难或者窒息；不建议选择过大气管导管，经鼻腔支气管镜引导下气管插管术易造成患者鼻腔、声门、声带、气管黏膜受损，或者长期留置气管导管压迫鼻腔、声门、声带、气道黏膜造成黏膜的缺血、充血、糜烂、坏死等，引起鼻腔黏膜破溃、糜烂、溃疡、食管气管瘘等等。

（2）经鼻腔支气管镜引导下气管插管术术前进行气管导管气囊空气测漏检测。通过气管导管气囊测漏检查，可了解气管导管气囊是否完整，如果已破裂、粘连或者漏气，无法正常使用，可及时更换新的气管导管。用10 mL或20 mL注射液进行气管导管气囊检测时注意可注入气囊内气体毫升量（在固定气管导管时不要超出气囊注入量，防止气囊破裂）。气管导管进行测漏实验后抽吸处起卦导管气囊内气体，尽量完全抽吸气管导管气囊内气体，避免在经鼻腔支气管镜引导下气管插管术中因气管导管气囊内有气体，气管导管无法通过患者鼻腔，或是声门或者气管插管过程中鼻腔、声门、气道挤气囊造成气管导管气囊破裂，导致术后无法进行气管导管气囊充气，连接呼吸机时引起呼吸机漏气，造成患者机械通气效果不佳。

（3）用凡士林纱布或者凡士林棉球充分润滑支气管镜表面及气管导管表面，可减少经鼻腔支气管镜引导下气管插管术时气管导管插入患者体内时鼻腔、咽喉部疼痛感、增加舒适度，利于支气管镜插入气管导管和从气管导管拔出。

2.2.3 其他用物准备

2%利多卡因注射液5 mL 3支～4支，一次性使用无菌注射液20 mL 2支、10 mL 1支，0.9%氯化钠注射液250 mL 1瓶～2瓶，丝绸胶布或3M胶布，固定绳子、电动吸引器、中心吸氧、奥林帕斯支气管镜、支气管镜冷光源、简易呼吸器或呼吸机。

2.3 术中配合

支气管镜引导下经鼻腔行气管插管术期间，操作医师操作支气管镜，支气管镜携带合适患者型号的气管导管，依次进入鼻腔、咽喉部、气道内。根据操作医师指令，协助护士每次从支气管镜活检口内注入2%利多卡因注射液2 mL或者0.9%氯化钠注射液5 mL～20 mL，清除鼻腔、口腔、气道内分泌物并在声门、气管、隆突局部浸润麻醉。当支气管镜到达气管内，辅助操作医师送将气管导管旋转向下顺入鼻腔后继续顺入声门，气管导管继续进入气管内。根据患者实际情况气管导管在鼻腔口处，固定气管导管位置在25 cm～30 cm之间，气管导管末端距离隆突3 cm～8 cm为宜。在送入气管导管进入患者体内时，左右旋转气管导管，尽量动作轻柔，避免动作过大，造成患者鼻腔黏膜、声门、气管损伤。如遇阻力，不要强行继续送入患者体内，应停止送入，观察情况，再调整气管导管方向或者位置，无阻力后再继续送入患者体内[10]。在遇到声门偏小或者声门前移的患者，较柔软气管导管不易通过患者声门，易进入胃管内。

2.4 术后配合

在支气管镜引导下气管导管到达气管指定位置后，立即充盈气囊，气管初步固定，使气管导管固定无移动；操作医师拔出支气管镜后，予患者经气管导管氧气供应或接简易呼吸器、呼吸机辅助呼吸；予胶布固定使气管导管与鼻腔固定；予固定绳固定气管导管。固定绳上可外面套泡沫管或者塑料管，可减少因长期捆绑气管导管绳所造成的患者脸部、耳朵、头部皮肤损伤。

2.5 术后护理

检查患者气管导管固定情况（防止气管导管脱出），气囊充盈情况（定时排气、充气），呼吸机辅助通气情况等，予心电监测、呼吸监测、血氧饱和度监测、定期血气分析等检查。

3 结果

在所有的155例患者中只有1例患者由于鼻腔狭小、鼻甲肥大，1例因鼻咽癌无法经鼻腔由支气管镜引导下行气管导管术，改为经口腔支气管镜引导下行气管插管术。1例患者声门明显瘢痕改变、声门狭小，改为气管切开术。其他患者均成功进行了经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术。其中患者术中插管时间平均控制在1 min内，最长时间为15 min。

4 护理体会

4.1 经验与教训

（1）术前用物准备齐全，尤其紧急抢救时，容易出现用物缺乏导致延误抢救的情况。需要进行镇静或者全身麻醉患者，术前用物、鼻腔、气管导管、支气管镜、呼吸机均在使用状态后再进行镇静或者全身麻醉[8]，因镇静或者全身麻醉后患者会出现呼吸抑制、明显低氧血症，可进行插管时间短暂，易造成患者明显低氧血症，甚至窒息死亡；如果出现短时间内无法插管时完成经鼻腔由支气管引导下气管插管术，根据患者血氧饱和度情况，应立即停止经鼻腔由支气管引导下气管插管术，予简易呼吸器辅助通气，提高患者血氧饱和度或者直接经口腔行气管插管术。

（2）插管前鼻腔评估尤其重要，特别是紧急抢救时，评价鼻腔、鼻道情况、通畅鼻道，收缩鼻腔黏膜、鼻腔黏膜局部浸润麻醉，能给操作医师选择合适的气管导管以及选择经鼻道或口腔进行气管插管术提供意见或者建议，节约气管插管术插管时间，避免患者出现低氧血症或者窒息的风险。气管导管及支气管镜应充分润滑，减少气管插管时插入患者体内时气管导管的阻力，也减少患者鼻腔、咽喉部、气道黏膜的损伤、减轻患者痛苦。

4.2 困难插管时的护理协助

出现时间较长的困难插管患者大部分为舌根后坠或呼吸心跳停止，操作医师短时间内无法找到声门，操作护士或者辅助医师因立即协助抬高下颌骨、使用口咽通气管、使用喉镜等暴露会厌或者声门。插管时间过程中需要持续给氧，插管护士密切注意观察患者心率、呼吸频率、血氧饱和度、血压等生命体征，随时报告操作医师。

4.3 三重固定方法

气囊固定联合使用胶布固定（丝绸胶布或者3M胶布）、棉绳固定，三重固定。气管导管要求稳固，不易移动或者脱出，因气管导管易随着呼吸、咳嗽、患者体位移动等造成气管导管移动，易造成鼻腔、声门、气道黏膜损伤或者气管导管脱出。胶布或棉绳污染或者损坏后随时更换。最少一周更换一次到两次。气囊每天需要定期充气、放气，目前有气囊测压器，在气囊测压器绿色范围内，气囊压力合适。但是根据笔者经验，即使在气囊测压器绿色压力范围内，仍需要每日定时放气、充气，减少长期压迫气管导管引起气管内黏膜缺血、坏死、破溃、溃疡形成，严重引起食管食管瘘。

4.4 定期更换气管导管

需长期留置气管导管患者，首选经鼻腔行气管插管术。根据患者情况、气管导管管理情况，仍需定期更换气管导管。更换气管导管目的：（1）保证气管导管通畅，避免因气管导管内痰痂形成引起患者出现窒息、呼吸困难。（2）气管导管留置时间长后，管腔及气囊质地变硬，引起患者鼻腔、声门黏膜损伤，尤其气囊处质地变硬后对气道损伤明显加大，易引起患者气管内黏膜损伤，长时间可引起气管黏膜反应性增生、黏膜损伤后瘢痕形成甚至管腔狭窄。有自主意识的大部分患者自述对定期更换气管导管后自觉鼻腔、咽喉部疼痛明显减轻。（3）定期更换气管导管的同时，应更换插入患者另外一侧鼻腔。同一个鼻腔期长期压迫容易引起鼻腔内鼻甲、鼻粘膜、鼻窦炎症或者破溃、溃疡形成，造成鼻炎、鼻窦炎、咽鼓管炎甚至中耳炎，给患者带来明显痛苦。

5 讨论

（1）经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术，目前为临床上较常用气管插管术[11,12]。因脑卒中后、肺部感染、呼吸困难、呼吸心跳骤停或者特殊原因需要长期进行开放通气道患者，患者及患者家属拒绝气管切开，相对经口腔行气管插管术，经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术留置气管导管，患者及患者家属更加容易接受。同时利于护士进行生活护理、口腔护理及气道管理，患者如吞咽功能不受影响时可经口腔进行适当进食流质。将口腔气管插管术插管患者改为经鼻腔行气管插管术插管的多名患者自述：经鼻腔留置气管导管较经口腔留置气导管后舒适度好，痛苦小，避免了口腔因长期留置气管导管时长期时间张开口腔、脸部肌肉酸胀疼痛、无法吞咽口水、舌根处异物感造成明显恶心、呕吐，尤其患者清醒状态下特别痛苦、烦躁。因此经鼻腔支气管镜引导下行气管插管术更加让患者、患者家属及医护人员接受。

（2）配合经鼻腔由支气管镜引导下气管插管术的护理人员，首先切实、有效掌握气管插管适应症、禁忌症，有效进行用物准备，检查患者生命体征情况、鼻腔、气道等情况，特别在操作医师插管时，根据操作医师需要及时配合，为短时间内进行鼻腔由支气管镜引导下气管插管成功有效的保障[13,14]。

总之，经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术是需要长期留置气管导管患者首选的气管插管方式，特别在特殊患者（如凝血功能障碍）有效地减少鼻腔、咽喉部、气道损失，被插管患者自觉舒适度较经口腔气管插管术好，利于后期气道管理、口腔护理、生活护理等。在紧急情况下行经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术，术前进行评估鼻腔、鼻道情况，用呋嘛滴鼻液收缩鼻甲扩大鼻道，2%利多卡因局部浸润麻醉减少患者痛苦，减少鼻腔黏膜损伤、出血，增加患者舒适度，是成功进行经鼻腔由支气管镜引导下行气管插管术条件之一。气囊固定联合胶布、棉绳三重固定方法是利于气管导管固定，防止气管导管移动或者脱出，防止鼻腔黏膜损害。

6 结论

经鼻腔行支气管镜引导下行气管插管术是迅速建立有效、安全的人工气道的方法，是抢救和复苏成功的重要环节。经鼻腔支气管镜引导下气管插管术可迅速连接呼吸机或建议呼吸器辅助呼吸，迅速改善患者肺通气，提高患者的氧分压。在插管过程中，用物的准备、护理的配合尤其重要，是经鼻腔支气管镜引导下行气管插管术插管成功的关键之一，极大地缩短了插管的时间，减少患者痛苦，增加患者舒适度，增加了患者的治疗依从性，患者及家属容易理解和接受，值得在临床工作中推广应用。

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Nursing Experience of Endotracheal Intubation Guided by Bronchoscope through Nasal Cavity

Objective: To explore the nursing experience of endotracheal intubation guided by bronchoscope through nasal cavity Methods: From June 2020 to December 2021, 155 patients who underwent endotracheal intubation guided by bronchoscope through nasal cavity were selected as the research objects, and the material preparation and nursing coordination of the patients who underwent endotracheal intubation under the guidance of bronchoscope through the nasal cavity were summarized and analyzed. Results: 152 cases were successfully intubated through nasal cavity under the guidance of bronchoscope, 2 cases were successfully intubated through oral cavity under the guidance of bronchoscope, and 1 case underwent tracheotomy. Conclusion: Endotracheal intubation under the guidance of bronchoscope through nasal cavity is an important link for the success of rescue and resuscitation to quickly establish an effective and safe artificial airway. Endotracheal intubation under the guidance of nasal bronchoscope can quickly connect the ventilator or suggest the ventilator to assist breathing, rapidly improve the pulmonary ventilation of patients, and increase the oxygen partial pressure of patients; In the process of intubation, the preparation of materials and the cooperation of nursing are particularly important, which is one of the keys to the success of intubation. It greatly shortens the time of intubation and increases the compliance of patients. It is worthy of clinical promotion and application.

nasal cavity; bronchoscope; endotracheal intubation; nursing experience

R473

A

1008-1151(2022)12-0103-04

2022-08-29

李琳，女，广西壮族自治区工人医院主管护师，研究方向为呼吸内镜、消化内镜治疗的护理配合。