某院2020 年368 例住院患者万古霉素使用合理性评价

杨茜 卢海洋

万古霉素作为一种糖肽类抗生素,主要用于对青霉素类药物过敏的严重革兰阳性菌感染引起的骨髓炎、医院获得性肺炎、心内膜炎、皮肤及软组织感染等重症感染的治疗,是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的一线药物［1］。近年来,随着 MRSA 检出率的增加,万古霉素在临床中的使用率逐渐增加,但万古霉素本身具有一定的耳毒性、肾毒性,个体使用差异较大,并且已发现了耐万古霉素肠球菌的存在［2-4］。如何规范合理地使用万古霉素,减小万古霉素可能带来的不良反应与危害,有效减少万古霉素的细菌耐药,仍是临床急需解决的问题。因此,本文对某三甲医院2020 年1～12 月出院的患者在住院期间使用万古霉素的病历进行回顾性分析,为临床合理使用万古霉素提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性调查的方法,调取某三甲医院2020 年1～12 月368 例出院患者在住院期间使用万古霉素的病历,共收集到368 份相应病历。

1.2 方法 使用医院HIS 系统、电子病历系统、联众数字化病案浏览器等软件,查阅并记录包括患者基本概况、科室分布、处方医师权限、病原学检查及药敏试验情况、万古霉素使用剂量、给药途径、疗程、抗菌药物联用等统计信息。

1.3 观察指标及判定标准 参照万古霉素的药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》［5］、《万古霉素临床应用中国专家共识(2011 版)》［6］、《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》［7］和《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2020 年版)》［8］等,对患者的给药剂量、给药途径、疗程、联合用药等情况进行统计分析,判断其用药是否合理。

2 结果

2.1 患者基本信息 共收集到368 例患者的住院病历。其中,男210 例(57.07%),女158 例(42.93%)；年龄最小1 岁,最大92 岁；＜18 岁61 例(16.58%),18～60 岁218 例(59.24%),＞60 岁89 例(24.18%)。

2.2 患者科室分布 368 例患者中,万古霉素使用率最高的科室为血液内科,占比24.46%。具体科室分布情况见表1。其中,其他科室包括妇科、耳鼻喉科、胸外科与干医科。

表1 患者的科室分布情况(n,%,n=368)

2.3 处方医师权限及病程记录情况 368 份病历中,万古霉素的处方均由具有高级专业技术职称的医师开具；全部病历均有用药前特殊抗菌药物用药申请,或者药剂科、感染科等会诊意见或高级专业技术职务职称医生的查房记录等相应病程记录。

2.4 病原学检查及药敏试验情况 368 例使用万古霉素的患者中,治疗用药329 例,包括经验用药269 例,根据病原学结果用药60 例；其余39 例为预防用药,包括Ⅰ类切口18 例,Ⅱ类切口13 例,Ⅲ类切口5 例,非手术预防用药3 例。治疗用药中,259 例患者在给药前做了病原学检查,微生物样本送检率达78.72%(259/329),送检标本包括血液、伤口分泌物、腹腔引流液、胸膜水、肺泡灌洗液、脑脊液、导管、尿液和痰液等。259 例进行了病原学检查的患者中,118例未检出病原菌或未查到结果,141 例病原学检查检测出细菌,占比为54.44%(141/259)。检测出的病原菌具体情况见表2。

表2 病原菌检查结果(n,%,n=141)

2.5 万古霉素的给药剂量 在368 例使用万古霉素的患者中,225 例(61.14%)患者的给药剂量为2 g/d,73 例(19.84%)患者的给药剂量为1 g/d,11 例(2.99%)患者的给药剂量为0.5 g/d,6 例(1.63%)患者的给药剂量为3 g/d,4 例(1.09%)患者的给药剂量为4 g/d,1 例(0.27%)患者的给药剂量为1.5 g/d；另外有48 例(13.04%)为儿童,给药剂量均参照体重采取个体化给药的方式。在所有患者中,给药剂量不适宜19 例(5.16%),均为对＞70 岁的老人给药剂量＞1 g/d。

2.6 万古霉素的给药途径与溶媒 368 例患者万古霉素的给药途径均为静脉滴注。溶媒均为生理盐水或5%葡萄糖注射液。其中,有121 例的溶媒浓度超过了规定的最高浓度0.05%,占比为32.88%。

2.7 万古霉素的用药疗程 368 例患者中,有24 例患者使用万古霉素的用药疗程较短,均在1～3 d 左右,占比为6.52%。其余患者的用药疗程均判断为合理。

2.8 万古霉素的联合用药 368 例患者中,199 例为单独使用万古霉素；169 例为联合使用抗菌药物,包括联用1 种抗菌药物113 例,其中万古霉素单独与美罗培南联用55 例,联用2 种抗菌药物34 例,联用3 种抗菌药物16 例,联用4 种抗菌药物5 例,联用5 种抗菌药物1例。与万古霉素联用的抗菌药物具体情况见表3。因有56 例患者为联用2 种及以上抗菌药物,因此联用例数大于病历数。

表3 抗菌药物联用情况(n,%,n=169)

3 讨论

3.1 患者科室分布 根据本次调查结果统计出使用万古霉素患者最多的科室为血液内科。血液内科使用万古霉素的原因多为中性粒细胞缺乏症(粒缺)伴发热患者的抗感染用药。《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2020 年版)》指出,粒缺伴发热患者的感染源多为革兰阴性杆菌,在治疗上以经验性使用抗假单胞菌β 内酰胺类药物为主,不推荐使用万古霉素等抗革兰阳性菌类药物作为标准初始抗菌治疗。万古霉素用于粒缺伴发热应是在患者血培养结果为革兰阳性菌或使用抗革兰阴性菌药物无效等情况下。此次回顾性调查的血液内科90 份病历中,有57 份病历的患者属于粒缺伴发热。其中50 份病历经查询后,判断为医生严格遵照指导原则,在使用哌拉西林他唑巴坦、美罗培南等抗菌药物无效的情况下,再阶梯性地使用万古霉素；另外有6 份诊断为粒缺伴发热患者的病历未查询到患者属于革兰阳性菌感染或有其他可使用万古霉素的用药依据,有1 份血培养结果为革兰阴性杆菌且没有其他可使用万古霉素的用药依据的情况下,仍使用了万古霉素。若直接使用万古霉素具有引起不必要的不良反应、增加细菌耐药、减少金葡菌敏感性的风险。应建议临床医生在对严重的粒缺伴发热患者用药时首先使用哌拉西林他唑巴坦钠等抗假单胞菌β 内酰胺类药物进行初始经验性的抗菌药物治疗。

3.2 微生物送检情况 本次回顾性调查研究统计出住院患者使用万古霉素的微生物检验样本送检率为78.72%,略低于《2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中关于“接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%”的要求,说明临床医生对合理使用万古霉素的意识仍有待于继续加强［9］,在抗菌药物的经验性治疗同时也应积极开展微生物送检工作。

3.3 万古霉素的用药情况 万古霉素的药品说明书及《万古霉素临床应用中国专家共识(2011 版)》指出,万古霉素成人用法用量通常为2 g/d,随年龄、肝肾功能、症状适量增减。本次调查结果发现,患者主要给药剂量为 2 g/d (占比61.14%),符合万古霉素常用给药剂量,但部分年龄＞70 岁老年患者的给药剂量仍然按照正常人群2 g/d 的标准剂量,＞1 g/d,有悖于《万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南》指出的老年患者每日剂量应≤1 g 的标准。老年患者的肝脏代谢功能、肾脏排泄功能均随着年龄的增加而下降。万古霉素90%以原型通过肾脏消除,对肾脏的损害作用强。并且有文献报道万古霉素剂量的增加不能使疗效达到预期效果,反而会带来很多不良反应［10,11］。

3.4 万古霉素的联合用药 本次回顾性分析调查的169 例联合使用抗菌药物的万古霉素患者中,以单独与美罗培南联用最为多见,占比32.54%(55/169)；所有联合用药中美罗培南的使用率更高达63.91%。万古霉素与美罗培南等碳青霉烯类药物联用可全面覆盖革兰阳性需氧、厌氧菌及革兰阴性菌引起的感染,达到协同抗菌的目的［12］。万古霉素与阿米卡星等氨基糖苷类药物联用对肠球菌有协同抗菌作用,但合用会增加耳毒性或肾毒性的风险,应谨慎使用。本次调查发现有7 例患者在抗感染治疗时联合使用了万古霉素与阿米卡星,应建议用药期间严格检测听力功能和肾脏功能。另外有5 例在使用万古霉素的同时使用了两性霉素B。两性霉素B 是一种具有肾脏毒性的抗真菌药物,与万古霉素等肾毒性抗菌药物联用时,会增强肾毒性,如必须使用,应减小两者的剂量。但病历中发现两种药物的剂量均未调整。建议临床医生在联合使用几种具有肝肾毒性的药物时,应注意调整剂量。综上所述,本次病历中,万古霉素与抗菌药物的联合用药基本合理。

3.5 万古霉素的使用合理性 本次调查发现,临床在使用万古霉素的过程中,存在部分患者使用疗程过短情况,均是由于患者临时出院,无法继续用药而造成,使用时间过短会容易造成细菌的耐药现象［13］。另外,根据药品说明书、《万古霉素临床应用中国专家共识(2011 版)》,规格为0.5 g 的万古霉素应先以10 ml 注射用水溶解,再以至少100 ml 的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释。本次调查中有32.88%的患者使用的溶媒浓度偏高,超过了规定的最高浓度0.05%,其中以1 g的万古霉素溶解于100 ml 的溶媒中最为多见。滴注的浓度过高可能会导致静脉炎、红人综合征等不良反应的发生［14-16］。在本次回顾性调查中,未见相关不良反应报告记录。

近年来,该院药剂科每月组织多名药师对住院患者使用万古霉素的情况进行专项点评,及时纠正临床用药过程中存在的不合理现象,有助于临床优化万古霉素的给药方案,降低细菌耐药率,使万古霉素的使用更趋于合理,保障患者的用药安全。由于万古霉素的血药浓度监测在该院还未普及,万古霉素的精准化、个体化给药有待进一步提高。