甲状腺功能对危重症患者预后的评估价值

张小丽 王敏(通信作者)

410005湖南师范大学附属第一医院(湖南省人民医院)1，湖南长沙

410005湖南省人民医院内分泌科(湖南师范大学附属第一医院)2，湖南长沙

在甲状腺无病变患者中，出现血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)水平下降，同时血清促甲状腺激素(TSH)并不会升高，反而下降，这种状态被称为甲状腺功能正常的病态 综 合 征(euthyroid sick syndrome，ESS)[1]。ESS 被 认为与危重症患者的不良结果有关[2]，但甲状腺功能在预测患者预后结果方面的说法不一。本研究选取本院收治的重症监护病房(ICU)患者500 例，分析其甲状腺功能与APACHEⅡ评分的关系，现报告如下。

资料与方法

收集2019年5月-2021年5月湖南省人民医院ICU住院的患者500 例，其中男324 例，女176 例；年龄18～95岁，平均(59.14±15.64)岁。按照APACHEⅡ评分进行四分位数分组，APACHEⅡ评分＜16分为A组(123 例)、16 分≤APACHEⅡ评分＜21 分为B 组(119例)、21 分≤APACHEⅡ评分＜27 分为C 组(124 例)、APACHEⅡ评分≥27分为D组(134例)。

纳入标准：①年龄18～95 岁；②无内分泌疾病史。

排除标准：①孕妇或哺乳期妇女；②近3个月服用影响甲状腺功能的药物。

方法：收集患者的年龄、ICU 住院时间、发热时间等资料。记录入院后第1 个24 h 的APACHEⅡ评分。抽取空腹外周静脉血，采用化学发光免疫分析法测定甲状腺功能，包括FT3、FT4、TSH，计算FT3/FT4比值。各指标正常参考值范围：FT3为3.1～6.8 pmol/L、FT4为12～22 pmol/L、TSH为0.27～4.2 mIU/L。

统计学方法：数据采用SPSS 25.0 统计学软件分析。计量资料以(±s)描述，不符合正态分布的数据进行正态转化并用中位数(四分位数)描述，数据用中位数(P25，P75)表示，采用Z检验；正态分布，采用F检验；多样本比较采用方差分析；相关分析采用Pearson 相关系数。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

各组危重症患者临床资料、指标比较：与A 组相比，B 组、C 组和D 组年龄较大，差异有统计学意义(P＜0.05)；与A 组比较，B 组、C 组和D 组ICU 住院时间较长，差异有统计学意义(P＜0.05)；D 组ICU住院时间显著高于B 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。A 组、B 组、D 组间FT4水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；与A 组比较，C 组和D 组FT3水平较低，差异有统计学意义(P＜0.05)，D 组FT3水平显著高于B 组，差异有统计学意义(P＜0.05)；与D组比较，A组、B组和C组FT3/FT4比值较高，差异有统计学意义(P＜0.05)；与A 组比较，C 组和D 组TSH水平较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 各组患者临床资料、指标比较

APACHEⅡ评分与甲状腺功能各指标的相关性分析：Pearson 相关分析显示，APACHEⅡ评分与FT3水平呈显著负相关(r=-0.249，P＜0.05)，APACHEⅡ评分与TSH 水平呈显著负相关(r=-0.143，P＜0.05)；另外，APACHEⅡ评分与FT3/FT4比值水平呈负相关(r=-0.195，P＜0.05)，与FT4水平无明显相关性。见表2。

表2 APACHEⅡ评分与甲状腺功能各指标相关性分析

讨 论

近年来，甲状腺功能在疾病预后的报道较多，研究发现在轻症患者中，血清FT3水平下降，随着病情的加重和病程延长，血清FT4继而下降[3]。ICU患者的病情瞬息万变，应用实验室指标及时监测病情发展十分重要，APACHEⅡ评分用于评估ICU 患者的病情严重程度，得分越高，死亡风险越高。但应用评分系统太复杂且需要更长时间，而且可能受到主观影响。在临床实践中，甲状腺功能可在入院后4 h 内取得检测结果；相比，若能采用内分泌激素水平的变化评估患者疾病严重程度，将给临床带来更重要的意义。

本研究中500 例危重症患者，随着APACHEⅡ评分升高，年龄越大，ICU 住院时间越长，FT3水平逐渐下降，提示FT3水平越低，病情更重。Liu 等[4]研究显示ICU 患者FT3降低与器官衰竭严重程度及28 d 死亡率有关。国内也有类似研究，ESS 存在于非心肌梗死冠心病患者中，FT3降低为影响非心肌梗死冠心病患者远期全因死亡及心血管死亡的独立危险因素[5]。本研究中，随着APACHEⅡ评分升高，TSH 水平下降，提示TSH 水平越低，病情越重。国内一项关于急性心力衰竭患者的研究显示，TSH 与BNP 动态变化有明显相关性，可以作为心力衰竭患者预后的预测指标[6]。但本次入组患者中FT4水平在各组间并无显著差异；一般认为ESS依次经过不同的阶段[7]，即低T3状态、高T4状态、低T4状态和恢复阶段。随着急性疾病痊愈，甲状腺激素浓度的变化也随之恢复。这一阶段可能会延长，其特点是始于血清TSH 的升高，然后是T4浓度的正常化[8]。所以FT4水平差异无统计学意义可能是与检测甲状腺功能时患者所处疾病的不同病程时段有关。

最近有研究表明，FT3/FT4比值可能比FT3或FT4单独作为甲状腺功能代谢变化的指标更准确合理，并与特定临床情况下的预后有关[9]。本研究中FT3/FT4比值四组间比较，差异有统计学意义，相关系数分析显示FT3/FT4比值与APACHEⅡ评分呈负相关，提示FT3/FT4与病情程度密切相关。Yu 等[10]研究提示低FT3/FT4比值与患者远期心脏性死亡和主要心脑血管不良事件(MACCE)的风险增加独立相关。笔者观察到ESS 的机制与脱碘酶活性下降有关，而循环中大部分T3实际是在外周脱碘过程中从T4转换而来。FT3/FT4比值的降低反映了T4向T3转换的障碍，所以FT3/FT4被认为是反映T4向T3转换和外周脱碘酶活性的间接指标，FT3/FT4比值在ICU 中的预测价值需要更多的研究。

综上所述，甲状腺功能可反映疾病的严重程度，需要临床医生动态观察。