胫腓神经麻醉下针刀治疗足跟痛的疗效观察

宋天文

100075北京市丰台区大红门社区卫生服务中心中医科，北京

足跟痛是临床常见的疾病，疾病前期患者多表现为局部胀麻感，行走一段时间后不会缓解反而加重，此症状可维持数周甚至数月，所以患者在初期感到不适时应及时就诊治疗[1]。中医学认为足跟痛多由于患者自身肝肾不足、经脉痹阻、脾气亏虚以及瘀血阻滞造成痹症，所以临床多应用针刀治疗。相较于西医使用药物消除炎症、痛点封闭类固醇类激素药物等方法，在胫腓神经麻醉下进行针刀治疗操作简单方便，安全性也较高，因此使用优势明显。本研究分析胫腓神经麻醉下采用针刀治疗足跟痛的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

选取2019年6月-2021年6月在我院治疗的足跟痛患者110例，按照信封法原则将其分为常规组和试验组，各55 例。常规组男30 例，女25 例；年龄41～70 岁，平均(54.8±4.9)岁；体重51～91 kg，平均(68.0±10.9)kg；病程范围1 个月～5年，平均(2.1±0.5)年。试验组男29例，女26例；年龄42～69岁，平均(52.6±5.0)岁；体重52～90 kg，平均(67.0±9.9)kg；病程范围2个月～5年，平均(2.3±0.6)年。本究资料递交伦理委员会后通过并允许实施，且患者知情，本人或家属签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

诊断标准：①符合《疼痛诊断治疗学》[2]中关于足跟痛的诊断标准；②双侧或单侧足跟疼痛，已经干扰正常行走；③经X 线片检查下足跟结节粗糙明显，有退行性病变或跟骨骨刺；④着地行走有刺痛感且承重力差，压痛点固定；⑤足跟皮肤检查红肿。

纳入标准：①明确诊断为足跟痛；②临床资料完整者。

排除标准：①具有骨折和急性外伤史者；②皮损改变和患处皮肤感染者；③合并凝血障碍性疾病和出血疾病；④具有糖尿病病史者；⑤具有骨肿瘤、肾、肝、心等脏器严重疾病者。

方法：常规组患者采用足底局部麻醉下针刀治疗，在患者足部压痛感最明显位置开始注射麻醉药物，使用2%盐酸利多卡因注射液3 mL、曲安奈德注射液4 mg、0.9%氯化钠注射液6 mL 混合，患足内侧向上消毒后于穿刺点注入适量药物，拔出针头后按摩足跟1 min，完成麻醉。试验组患者实施胫腓神经麻醉下针刀治疗，于外踝后缘外踝旁沟确定跟腱前外缘为穿刺点，常规皮肤消毒后，针头垂直皮肤进针，回抽无血后即可注入麻醉液；于内踝后侧触及胫后动脉，在其后缘为穿刺点，以左手食指扪及胫后动脉并按压，自胫后动脉后侧垂直方向下刺入皮肤2 cm，若在刺入皮肤的过程中遇到骨质感，可稍微退针3 mm，触及异感时，回抽无血后注入麻醉药物。麻醉药物使用1%利多卡因注射液(2%盐酸利多卡因注射液5 mL、0.9%氯化钠注射液5 mL)，每个穿刺点分别注射5 mL(若患者耐受性差可注射3 mL)。约10 min后，观察患者是否仍有足跟痛觉或痛觉减弱。两组患者麻醉后均采用针刀治疗，调整体位为俯卧位，在足跟找到进针点(内侧压痛点和跟骨结节前下缘趾腱膜中央)，并以此为中心消毒，操作者准备相关物品，一手固定进针点周围皮肤，然后另一手将针插入结节下缘痛点处，足底筋膜炎与切缘线方向一致。插入后，将针刀撤回跟骨结节前、下缘骨面，以痛点为中心，上下提针，分2～3 刀松解。切缘线始终与纵轴方向一致，患者可出现肿胀感。调整刀边线90°，上下剥离3 刀，距离0.5 cm。感觉手下松动后，立即拔出针刀，使用无菌敷料覆盖创口。然后在第一次针刀内缘压痛点2 cm 处，从跟骨结节内缘与足底腱膜同向进入针刀，针刀体与皮肤呈90°。将针刀进入跟骨结节内缘骨面后稍退针，以痛点为中心，将针刀上下提插3 次。刀线应始终与垂直轴一致。检查患者是否疼痛后，立即调整刀线至90°。骨面上铲剥2 刀，感觉手下松动后，立即拔出针刀，使用无菌敷料覆盖住创口，局部按压3 min。两处针孔均要覆盖，保证创口位置48 h干燥，积极做好感染防控，1次/周。两组治疗时间均为14 d。

观察指标：观察两组患者手术情况(麻醉起效时间、持续阻滞时间、拔管时间、下床活动时间)，生活质量评分及入室时(T0)、切皮前(T1)、手术15 min(T2)、手术30 min(T3)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平。生活质量采用生活质量量表(SF-36)评定，项目包括躯体功能、情感角色、社会功能、疼痛，前3项分数越高越好，疼痛分值越低越好。

统计学处理：数据采用SPSS 23.0 统计学软件分析，计量与计数资料分别采用t检验、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组不同时间段血压和心率比较：两组T0时心率、MAP 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组T1、T2、T3时心率、MAP水平比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不同时间段MAP和心率比较(±s)

表1 两组不同时间段MAP和心率比较(±s)

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两组患者手术情况比较：试验组患者各手术情况均优于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较(±s)

表2 两组患者手术情况比较(±s)

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两组患者治疗前后SF-36评分比较：两组治疗前SF-36 各项评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后，SF-36 各项评分均优于本组治疗前，且试验组优于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后SF-36评分比较(±s，分)

表3 两组患者治疗前后SF-36评分比较(±s，分)

组别 n 躯体功能 情感角色 社会功能 疼痛治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规组 55 43.5±2.1 60.3±2.5 53.4±3.2 65.5±4.0 50.4±6.6 70.8±5.5 6.4±1.3 5.4±0.5试验组 55 42.9±2.2 70.6±3.3 52.7±3.2 73.4±1.5 52.1±6.2 82.3±4.1 6.2±1.2 3.2±0.4 t 1.463 18.451 1.147 13.714 1.392 12.432 0.838 25.481 P 0.146 0.000 0.254 0.000 0.167 0.000 0.404 0.000

讨 论

足跟痛患者主要是由于久坐、久站然后在行走过程中足跟部有显著的针刺样感觉。足跟痛又称为跟痛症，足跟跖面疼痛多发生在患者脚面的一侧，两侧同时发病的情况也时有发生，此病多见于老年人，其发生原因主要因为跖腱膜炎伴随跟骨骨刺、跟后滑囊炎或骨质损伤等引起。治疗关键在于破坏足跟部周围的病变关键点，即为跖腱膜内侧以及中央部位，松解治疗以消除疼痛感[3]。针刀松解粘连的软组织以及纤维瘢痕，可解除疼病变的局部血管和神经牵拉、压迫，病理性应力状态消除后，足跟局部的负荷量减少，高张力减轻后组织压力减轻。而且有效的针刀治疗还需要配合合适的麻醉方法，胫腓神经麻醉相较于局部药物作用较强，而且药物作用具有针对性，能解除足跖前内侧疼痛，如跖痛、行军足、扁平足引起的跖筋膜痉挛性疼痛等[4]。当不能引发异感时，可将针尖刺至骨质，然后退出少许，注射药物后即可完成麻醉辅助。麻醉药物使用后也不会影响局部循环，可促进炎症消退，胫腓神经麻醉配合针刀治疗还能预防水肿加重，对于多数中老年患者而言不会影响局部组织的代谢。针刀治疗还能刺激酶激活相关组织，分解形成粘连和瘢痕的胶原纤维，其碎片被细胞吞噬和溶解，有利于粘连和瘢痕解剖结构恢复的变化[5]。本研究结果显示，患者采用胫腓神经麻醉下针刀治疗足跟痛，血管神经卡压情况可得到充分改善，软组织病灶恢复效果较好。

综上所述，足跟痛采用针刀手术治疗时给予胫腓神经麻醉更有利于稳定体征，提高麻醉效果，改善患者生活质量，值得临床推广应用。