婴幼儿唇腭裂修补全麻术后运用右旋美托咪定预防患儿苏醒期躁动的效果研究

张丽娟，李晨曦，陈思宇，买买提吐逊·吐尔地，李伟东

婴幼儿的唇腭裂修补术是治疗婴幼儿唇腭裂畸形的有效方法，麻醉后平稳的生命体征在一定程度上可影响患者的手术效果。七氟醚具有血流动力学稳定、对气道的刺激较小以及苏醒快等特点，已成为小儿全麻手术中的常用药物，但是部分研究发现[1-2]，应用七氟醚麻醉后可导致部分患儿出现苏醒期的躁动，而唇腭裂的手术部位在口咽部，苏醒期躁动可增加患儿术后出血的风险，可出现呼吸道梗阻，甚至导致患儿出现窒息等严重后果，影响患儿的康复[3]。因此，有效减少患儿苏醒期的躁动对于患儿的康复具有重要作用。右美托咪定属于新型的、高选择性的α2受体肾上腺素激动剂，具有镇痛、镇静以及抗焦虑等作用，可有效地减少手术应激。本文选取我院2017年12月到2019年12月进行唇腭裂修补术的60例婴幼儿，研究运用右美托咪定进行全麻术后苏醒期躁动的预防，现将相关研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年12月到2019年12月进行唇腭裂修补术的60例婴幼儿患儿，按照随机数字表法随机分为研究组(30例)和对照组(30例)。研究组男18例，女12例；年龄1～3岁，平均(1.79±0.72)岁；体质量7～15 kg，平均(11.36±2.21)kg；疾病类型：软腭裂4例，双侧完全性腭裂5例，单侧完全性腭裂11例，不完全性腭裂10例。对照组男19例，女11例；年龄1～3岁，平均(1.81±0.73)岁；体质量7～16 kg，平均(11.46±2.31)kg；疾病类型：软腭裂5例，双侧完全性腭裂4例，单侧完全性腭裂10例，不完全性腭裂11例。纳入标准：①符合婴幼儿唇腭裂的诊断标准；②家属自愿签署知情同意书。排除标准：①近期存在呼吸道感染的患儿；②对治疗药物过敏的患儿；③不能耐受手术的患儿。本研究获得医院医学伦理委员会的审查通过。两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组患儿术前8 h禁食，4 h禁饮，提前为其建立静脉通道，术前半小时注射阿托品(FDA：0641-6020-10，规格0.5 mg，西沃德制药公司，美国)0.01～0.02 mg/kg。依次氯胺酮(BmG：00409205105，规格100 mg，亨利·施恩医疗公司，德国)8 mg/kg肌注，丙泊酚(FDA：63323-269-50，规格0.5 g，泰华制药工业有限公司，美国)1.5 mg/kg静脉滴注，罗库溴铵(FDA：0409-9558-05，规格50 mg，辉瑞公司，美国)0.6 mg/kg，肌松满意后进行气管插管，而后进行正压通气，调整潮气量和呼吸频率。术中采用七氟醚(FDA：66794-015-25，规格250 mL，匹拉摩医疗公司，美国)维持麻醉，并将呼气末浓度调整为1 MAC。对照组给予1 μg/(kg·h)浓度的生理盐水(FDA：1249384，规格250 mL，嘉德诺健康集团，美国)泵入维持麻醉，研究组给予同等浓度的右美托咪定(FDA：0409-1638-02，规格200 μg，辉瑞公司，美国)泵入维持麻醉。

1.3 观察指标

定义各指标测量时段T0为输注前，T1为输注10 min后，T2为插管时，T3为手术5 min后，T4为手术结束，T5为拔管时。分别记录以上时段的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate, HR)，并测定患儿的血气分析pH值以及PaCO2。躁动评分：依据儿童苏醒期麻醉躁动评分模式进行躁动评分，主要采用四级评分的方法，即安静合作无躁动记为1分；激动焦虑但可配合记为2分；轻度躁动、哭闹记为3分；定向力障碍、严重躁动不合作记为4分，分值越高表示患儿的躁动越厉害。本研究中当患儿躁动评分≥2分则视为躁动发生，并及时给予丙泊酚1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg处理。记录停止给予七氟醚吸入至睁眼达到拔管指征的时间以及术后缝合创面出血的发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患儿血流动力学指标的比较

两组患儿在T0、T1以及T2阶段的HR和MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患儿在T3、T4以及T5阶段的HR和MAP明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患儿血流动力学指标的比较

2.2 两组患儿血气指标的比较

研究组患儿T5阶段pH值显著低于对照组；对照组患儿T5阶段pH值显著高于T0阶段，差异具有统计学意义(t=3.390,P=0.001);研究组患儿T5阶段pH值与T0阶段比较差异无统计学意义(t=0.691,P=0.495)。研究组患儿T5阶段PaCO2显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05);两组患儿T5阶段与T0阶段比较差异无统计学意义(对照组t=4.820,P=0.190>0.05;研究组t=1.010,P=0.315>0.05)。详见表2。

表2 两组患儿血气分析指标的比较

2.3 两组患儿苏醒期躁动指标的比较

研究组患儿躁动评分、缝合创面出血发生率均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患儿苏醒时间(停止给予七氟醚吸入至睁眼达到拔管指征的时间)比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患儿苏醒期躁动指标的比较

3 讨 论

全麻患者最常见的术后并发症之一为苏醒期躁动，而婴幼儿的唇腭裂修补术主要为唇、口咽部的操作，除了患儿的年龄较小以及手术自身可对婴幼儿造成较大的刺激等原因外，疼痛水肿等也会增加患儿出现麻醉苏醒期躁动的风险[4]。患儿麻醉苏醒期的躁动不但可能造成坠床等后果，还可能严重影响患儿的手术效果，增加患儿再次手术的可能，增添医护人员和家属的负担[5]。因此，在对婴幼儿进行全麻下唇腭裂修补术时既要麻醉镇静有效，又需要患儿在术后可以较快苏醒并且避免出现苏醒期的躁动，以保证手术的效果。

右旋美托咪定的镇静作用较温和，效果类似自然睡眠，另外在围手术期的血流动力学表现较稳定，且对呼吸系统的影响也较小，故目前其在小儿外科手术中的应用还是相对广泛的[6-8]。但是，1～3岁的婴幼儿患者使用右美托咪定进行唇腭裂修补术的安全性，国内外的临床相关研究较少，并且用药效果也不尽相同。本课题旨在前瞻性地重点研究该年龄阶段患儿应用右旋美托咪定预防其全麻术后苏醒期躁动的效果，同时已经通过药物临床研究立项，临床研究中严格遵循赫尔辛基宣言，家属也均已签署知情同意书。

右美托咪定作为美托咪定的右旋异构体，可高选择性激动蓝斑核内的α2肾上腺素受体，抑制肾上腺素的释放，降低交感神经的活性，进而引发维持自然状态下的非动眼睡眠，达到镇静催眠的目的[9-10]。通过激动脊髓及外周的α2肾上腺素受体亚型，可有效抑制疼痛信号传递到大脑的作用。与蓝斑核内的α2结合后，可以终止疼痛信号的传导；抑制P物质以及其他有害物质的释放，最终达到镇痛的目的[11-12]。镇静过程中可被言语或刺激唤醒，且不产生呼吸抑制等副作用。激动延髓的α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，降低机体的应激反应。虽然以往的部分研究发现[13-14]，1 μg/kg的右美托咪定辅助婴幼儿的全麻手术可能会造成患儿苏醒期的延长，影响患儿的手术效果。但本研究仍参考并采取1 μg/kg的右美托咪定用量对患儿进行泵注，在严格掌握泵注时间的同时，避免大剂量右美托咪定对患儿的影响。本研究结果发现，两组患儿在T0、T1以及T2阶段的HR和MAP比较差异无统计学意义。研究组在T3、T4以及T5阶段的HR和MAP明显低于对照组，差异具有统计学意义。提示右美托咪定辅助婴幼儿全麻手术可以维持手术操作时患儿血流动力学的稳定，且1 μg/kg的用量对镇痛镇静的效果也是较为理想的。婴幼儿唇腭裂手术部位主要位于口唇及咽部，手术可对咽部造成损伤，口腔内分泌物不能及时排出堵塞下呼吸道，可导致呼吸困难，严重的还可导致窒息的发生。患儿全麻术后的躁动可增加手术部位缝合创面出血的风险，影响手术效果[15]。本研究发现，研究组患儿躁动评分、缝合创面出血发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义。两组患儿苏醒时间比较差异无统计学意义。说明在手术中停止给予七氟醚吸入至睁眼达到拔管指征的时间相当的情况下，右美托咪定辅助婴幼儿全麻修补术可显著减少患儿的麻醉苏醒后躁动，进而避免缝合术区出血的发生风险。Slingsby等[16]及Weerink等[17]研究发现，右美托咪定可有效维持血流动力学的平稳，这与本研究结果基本一致。全麻苏醒期的疼痛以及躁动容易导致患儿出现哭闹等行为，引起过度通气，影响内环境的稳定[18-19]。本研究发现，研究组T5阶段pH值显著低于对照组，对照组T5阶段pH值显著高于T0阶段，差异具有统计学意义，研究组T5阶段pH值与T0阶段比较差异无统计学意义。研究组T5阶段PaCO2显著高于对照组，差异具有统计学意义，而研究组T5阶段PaCO2与T0阶段比较差异无统计学意义。提示麻醉苏醒期躁动可导致患儿pH升高以及PaCO2的降低，影响内环境稳定，而右美托咪定可以预防苏醒期躁动的发生，对患儿内环境的稳定起到积极的作用。且根据Keating[20]的文献综述，接受右美托咪定治疗的患者也更容易唤醒、更合作、更好沟通。

综上所述，婴幼儿唇腭裂修补全麻术后运用右美托咪定可有效维持患儿麻醉苏醒期血流动力学的稳定，减少术后疼痛的发生，维持内环境的稳定，减少麻醉苏醒期的躁动。