静脉注射和局部应用类固醇对颈椎前路手术后吞咽困难影响的Meta分析

曾文，王玲，钟喜红

(成都医学院第二附属医院/核工业四一六医院骨科，四川成都 610051)

吞咽困难是颈椎前路手术(anterior cervical spine surgery，ACSS)最常见的并发症之一，发生率约4%～71%[1-2]。研究显示，术后短期内出现吞咽困难增加了患者的住院时间，也是患者再入院的潜在原因[3]。一项荟萃分析显示，吞咽困难占颈椎前路术后并发症的62%，明显增加了术后1年的医疗费用[4-5]。皮质类固醇激素可抑制局部炎症，减轻局部水肿和疼痛，可显著改善围手术期患者的吞咽功能和气道水肿[6]。本研究旨在对近年来ACSS围手术期静脉注射或局部应用皮质类固醇对术后吞咽困难的影响作一系统分析，为ACSS的围手术期管理提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

中文关键词：“颈椎前路手术”+“吞咽困难”、“颈椎前路手术”+“吞咽障碍”、“颈椎前路手术”+“类固醇”、“颈椎前路手术”+“地塞米松”、“颈椎前路手术”+“曲安奈德”、“颈椎前路手术”+“甲泼尼龙”等，搜索数据库：万方、维普、CNKI数据库；英文关键词：“anterior cercival spine surgery”+“dysphagia”、“anterior cercial spine surgery”+“odynophagia”、“anterior cervical spine surgery”+“swallowing disorder”、“anterior cervical spine surgery”+“steroid”、“anterior cervical spine surgery”+“anterior cervical spine surgery”+“dexamethasone”, “anterior cervical surgery”+ “triamcinolone acetonide”, “anterior cervical surgery”+ “methylprednisolone”，搜索数据库：Pubmed、EMBASE、Cochrane library、Clinical Key和Wiley Online library等。检索文献时间：2000年1月～2020年5月。

1.2 文献筛选标准

纳入标准：研究类型为对照研究，公开发表的中、英文文献；研究对象为颈椎前路手术患者，研究组和对照组一般资料有可比性；干预措施为局部或静脉类固醇注射，对照组为安慰剂、生理盐水或未予特殊干预；研究终点为吞咽功能障碍；可提取全文、文献数据完整可供分析。排除标准：术前存在吞咽困难的研究；未明确记录术后吞咽困难发生情况的研究；不能提取全文或数据的研究；病例报告、无对照组的观察性研究；动物实验结果；未公开发表的学位论文；重复发表的文献。

1.3 资料提取和质量控制

由2名研究者对提取的文献进行初步筛选，首先阅读题目及摘要，排除不符合标准的文献，然后阅读文章全文，根据全文信息和纳入标准，判定纳入文献。对纳入文献进行信息采集，包括：研究者姓名、研究时间、国家、疾病类型、手术节段、病例数、年龄、性别、治疗措施、随访时间、吞咽困难发生率、Bazaz评分、VAS评分、吞咽功能障碍简明量表(dysphagia short questionnaire,DSQ)评分等，根据Cochrane Reviewer Handbook 5.3质量评价标准[7]进行文献评价。

1.4 统计学方法

采用Revman5.3软件进行Meta分析，各研究异质性采用I2进行检验分析，各研究间无异质性(P>0.1且I2<50%)可采用固定效应模型进行Meta分析；存在异质性者(P≤0.10且I2≥50%)采用随机效应模型进行Meta分析，统计过程中选择加权均数差法(weighted mean difference,WMD)及其95%置信区间表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

经万方初步查询到文献27篇，知网32篇，维普22篇，Pubmed89篇，EMBASE47篇，Cochrane51篇，Clincal Key39篇，Wiley Online Library40篇。移除重复文献后得到102篇文献，经阅读文章和摘要后获得12篇文献，阅读全文后最终纳入7篇文献，共纳入患者706例。

2.2 纳入文献患者特征

具体见表1。

表1 纳入文献的特征分析

续表1

2.3 纳入文献的质量评价

5项(Cui、Edwards、Jeyamohan、Song、孙旗等)研究提及随机数字法分组，3项研究(Cui、Edwards、Jeyamohan等)研究提及分配隐藏，1项研究(Cui)提及双盲和结果盲法，所有研究均结果数据完整、无选择性结果偏倚、均无其他偏倚来源。见图1。

图1 偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 吞咽困难发生率

6项研究比较了局部或静脉应用类固醇激素对ACSS患者术后吞咽困难发生率的影响，各研究之间无异质性(P=0.53,I2=0%)，采用固定效应模型，静脉注射/局部应用类固醇激素组的吞咽困难发生率均显著低于对照组(OR=0.33,95%CI=0.21～0.51,P<0.01)。亚组分析显示，3项研究比较了局部类固醇激素对ACSS患者术后吞咽困难发生率的影响，各研究间无异质性(P=0.38,I2=0%)，采用固定效应模型，合并吞咽困难发生率OR=0.30、95%CI=0.15～0.63，局部应用类过醇激素ACSS患者术后吞咽困难发生率显著低于对照组(Z=3.21,P=0.001)；3项研究比较了静脉应用类固醇激素对ACSS患者术后吞咽困难发生率的影响，各研究间无异质性(P=0.53,I2=0%)，采用固定效应模型，合并吞咽困难发生率OR=0.35、95%CI=0.20～0.61，静脉应用类固醇激素ACSS患者术后吞咽困难发生率显著低于对照组(Z=3.74,P=0.0002)。见图2。

图2 静脉/局部类固醇对ACSS患者术后吞咽困难发生率影响的森林图

2.4.2 DSQ评分

2项研究比较了静脉/局部类固醇激素对ACSS患者术后DSQ评分的影响，研究间无异质性(P=0.36，I2=0%)，采用固定效应模型，WMD=-0.92、95%CI为-1.28～-0.55，静脉/局部类固醇激素ACSSS患者的DSQ评分显著低于对照组患者(Z=4.93，P<0.01)。见图3。

图3 静脉/局部类固醇激素对ACSS患者术后DSQ评分影响的森林图

2.4.3 融合率

2项研究比较了静脉注射类固醇对融合率的影响，研究间无异质性(P=0.45,I2=0%)，采用固定效应模型，OR=0.93、95%CI=0.42～2.05，静脉注射类固醇ACSS患者融合率与对照组无显著差异(Z=0.18,P=0.86)。见图4。

图4 静脉注射类固醇对ACSS患者融合率影响的森林图

2.5 敏感性和发病偏倚分析

选择静脉/局部类固醇激素干预ACSS患者吞咽困难发生率为指标，倒漏斗图显示，存在部分不对称，结果提示，可能存在发表偏倚，通过对纳入研究逐个剔除进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示本次Meta分析整体较为可信。见图5。

图5 选择静脉/局部类固醇激素干预ACSS患者吞咽困难的倒漏斗图

3 讨论

ACSS是治疗颈椎创伤、肿瘤、退行性病等疾病的常用手术方式，可使患者长期获益，但吞咽困难是其围手术期的常见并发症。研究显示，患者ACSS术后1个月的吞咽困难发生率约50%，1年后逐渐降低到10%左右[15-16]。类固醇在减轻颈部水肿方面的作用已经得到证实，但在脊柱外科领域的应用报道仍然有限。后路腰椎融合术的动物模型显示，术后注射类固醇可抑制骨移植的愈合，因此有部分研究者认为，应尽量减少脊柱融合手术中类固醇的应用[17-18]。本研究显示，静脉应用类固醇未降低ACSS患者12个月的融合率，提示不会影响ACSS患者的远期骨融合。

既往研究中，有学者提出通过术前推移训练、戒烟等方法以避免术后吞咽困难[19]，虽然有一定疗效，但仍不能完全避免吞咽困难的发生。研究显示，ACSS术中分离软组织间隙及食管收缩导致的局部肌肉和浆膜炎性损伤、出血和水肿从而形成的软组织肿胀是导致ACSS患者术后吞咽困难的重要因素，采用药物减轻术后软组织炎症有助于改善吞咽困难[20]。近年来有学者将类固醇应用于ACSS患者，Jeyamohan等[11]和Song等[13]研究显示，类固醇可减少术后椎前软组织肿胀，减少术后吞咽困难。Cui等[9]对6项ACSS的研究进行分析显示，有5项研究证实了围手术期应用类固醇可降低术后早期吞咽困难的发生率和严重程度。本研究Meta分析显示，局部或静脉应用类固醇激素的ACSS患者术后吞咽困难发生率低于对照组(OR=0.33,95%CI=0.21～0.51)，DSQ评分低于对照组(WMD=-0.92,95%CI=-1.28～-0.55)。亚组分析显示，局部应用类固醇激素和静脉应用类固醇激素均可有效降低ACSS患者术后的吞咽困难发生率。Meta分析显示，静脉注射/局部应用类固醇可降低ACSS的吞咽困难和吞咽困难发生率，对骨融合无明显影响。