DELTA内镜下单侧入路双侧减压治疗腰椎椎管狭窄症的疗效分析

宋雨珂，苏国义，李永津，王羽丰

(1.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510378；2.广东省中医院骨一科，广东广州 510030)

腰椎椎管狭窄症是脊柱外科常见病，症状较重患者需手术治疗，传统的后路椎板切除减压术疗效确切，但创伤大、对骨质破坏多，易导致术后腰椎不稳、滑脱等并发症[1]。近年来，内镜减压术治疗腰椎管狭窄症逐渐应用于临床[2]，但对于具有双侧症状的患者而言，内镜处理相对困难，常需二次成形置管。本研究采用新型DELTA大通道内镜下单侧椎板间入路双侧减压术治疗腰椎管狭窄症，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东省中医院骨科自2018年1月～2019年6月收治的60例单节段腰椎管狭窄症患者，根据手术方式不同分为DELTA组和MIS-TLIF组，DELTA组采用DELTA内镜下单侧椎板间入路双侧减压治疗，MIS-TLIF组采用Quadrant微创管道下单侧入路双侧减压融合内固定治疗。DELTA组中，男12例，女18例，平均年龄(59.43±7.56)岁，平均病程(23.97±8.64)个月；责任节段：L4-521例，L5-S19例。MIS-TLIF组中，男16例，女14例，平均年龄(58.60±8.56)岁，平均病程(24.47±9.80)个月；责任节段：L4-518例，L5-S112例。两组患者年龄、性别、病程、责任节段比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例选择标准

纳入标准：影像学检查结果与体格检查相符；存在单节段双侧症状，术前保守治疗至少3个月，症状缓解不明显甚至加重，身体状况可耐受手术。排除标准：合并有腰椎不稳、腰椎滑脱、严重脊柱侧弯、脊柱结核等；未经保守治疗者；术中沟通困难或难以配合手术者；身体情况不耐受手术者。

1.3 手术方法

DELTA组：患者取俯卧位，调整腰桥使腰椎椎板间隙张开，硬膜外疼痛分离麻醉成功后，体表定位目标椎间隙，于棘突旁开2 cm左右处置入定位针，C臂机确定定位针位于关节突关节内缘椎板间隙中点处，在定位针处作10 mm左右纵切口，沿切口逐级放置扩张管至椎板间不突破间隙，探查外侧关节突，置入工作套管建立工作管道，连接光源和镜头，调节屏幕成像。镜下射频刀头处理椎板上、下缘以及黄韧带表面的软组织，明确镜下骨性结构，置入镜下动力磨钻，先行同侧减压，在内镜可视下打磨上位椎板下缘和下位椎板上缘，磨薄至约 1～2 mm厚度即可。使用咬骨钳咬除部分椎板、扩大椎板间隙，显露黄韧带，以神经剥离子分离黄韧带与硬膜囊，用punch钳由中央向外侧切除黄韧带，切至骨性结构边缘，显露硬膜囊及神经根外侧缘，必要时切除部分关节突，充分暴露、松解神经根进行同侧侧隐窝减压，待确认同侧减压充分后，旋转调整工作管道至硬膜囊背侧，沿棘突根部向对侧半椎管减压，必要时可去除部分棘突根部骨质，依次咬除对侧黄韧带至侧隐窝处，充分暴露对侧神经根，咬除对侧部分关节突，潜行减压扩大对侧椎管，完成对侧减压。探查减压充分后，行射频消融及纤维环成形。拔出工作通道，缝合术口，辅料贴敷。

MIS-TLIF组：患者取俯卧位，调整腰桥使腰椎椎板间隙张开，气管插管全麻成功后，体表定位目标椎间隙，常规消毒铺巾，以责任节段两侧关节突连线，腰正中旁开3 cm处，分别作一长约4 cm左右切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿棘间隙钝性分离竖脊肌，充分暴露椎板及相邻关节突，扩张器逐级扩张软组织，Quadrant撑开器撑开术口，暴露手术视野，连接冷光源和固定臂。以横突根部与上关节突外缘的交点为进针点，置入椎弓根螺钉，临时固定撑开椎间隙，电刀和双极射频行椎板间隙软组织止血，以髓核钳、刮匙清理椎板表面软组织，暴露椎板间隙，以骨刀切除部分下关节突及上关节突，咬骨钳咬除上椎板下缘及关节突，带钩神经根剥离子挑起黄韧带，咬骨钳清除黄韧带，显露硬脊膜及神经根，探查神经根及硬膜囊周围无压迫后，将手术床向对侧倾斜30°行对侧潜行减压，以神经剥离子仔细分离硬脊膜与棘突基底部间隙，枪式咬骨钳去除棘突基底部部分骨质以扩大中央管，用神经剥离子挡开硬膜囊，用枪式咬骨钳去除对侧黄韧带和部分关节突内侧增生骨质，神经剥离子探查对侧神经根松解良好后，将手术床复位，选取合适的融合器填塞自体骨粒，在神经剥离子保护下植入融合器，透视位置良好后，置入对侧椎弓根螺钉，安装预弯的连接棒，锁紧螺母，生理盐水冲洗术口，双侧各留置引流条1根，逐层缝合切口。

1.4 评价指标

记录患者的手术时间、切口长度、术中出血量和住院时间；同时记录患者术前、术后第2天、术后3个月、术后半年随访时的疼痛VAS评分及腰椎JOA评分，于末次随访时采用改良MacNab标准评价术后疗效。

1.5 统计学方法

2 结果

所有患者均顺利完成手术且未出现围手术期相关并发症，DELTA组在手术时间、切口长度、出血量以及住院时间方面均优于MIS-TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。两组术后各时间段的下腰痛VAS评分、腰椎JOA评分较术前均有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后下腰痛VAS评分、腰椎JOA评分在相同时间点的组间比较，DELTA组均明显优于MIS-TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05，表2-3)。两组末次随访时改良MacNab疗效评价，DELTA组优14例，良12例，可3例，优良率90%；MIS-TLIF组优12例，良13例，可5例，优良率83%，两组优良率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术时间、出血量、切口长度以及住院时间比较

表2 两组患者术前术后各阶段VAS评分比较

表3 两组患者术前术后各阶段JOA评分比较

3 讨论

本世纪初，随着新型管道撑开器在腰椎手术当中的应用，大量研究报道，微创管道下单侧入路双侧减压在减轻腰椎管狭窄症患者术后疼痛、减小手术创伤以及缩短住院时间方面具有显著优势。国内诸多研究也表明，该技术与传统显微镜下椎板切除术的临床疗效相当[4,5]，且通过单侧入路行双侧减压可在最大程度上保留脊柱后方结构，可减少术后腰椎不稳的发生。近年来，随着经皮内镜技术的不断发展，使腰椎管狭窄症的手术治疗更趋微创化，但传统的脊柱内镜由于管道的限制，对于中央椎管狭窄的减压往往不够充分，尤其是对于中央管狭窄具有双侧症状的椎管狭窄处理较为困难，常需双侧穿刺置管才能达到减压目的。相对于传统内镜，DELTA内镜具有更大的直径，更开阔的视野，同时也具有更大的减压范围，为腰椎管狭窄的微创治疗提供了更多的选择。

DELTA内镜是在传统椎间孔镜的基础上进一步优化改进，通过扩大工作通道而进一步扩大镜下减压范围，DELTA内镜下减压术在本质上与单侧经可扩张管道入路减压方法相同。两者均通过切除引起椎管狭窄的黄韧带以及增生骨质和关节突对中央椎管及侧隐窝进行减压，同时两者也均可通过切除棘突根部黄韧带及部分骨质进行对侧神经根管的精准减压。本研究表明，DELTA内镜下单侧入路双侧减压可取得与微创管道下单侧入路双侧减压植骨融合述相近的术后疗效，同时DELTA内镜下减压术在术后下腰痛以及腰椎功能改善方面均优于传统微创手术，且创伤更小，手术时间及住院时间更短。

DELTA内镜下减压术也存在许多局限。首先，学习曲线漫长，术者需具备良好的解剖学知识，并熟练掌握镜下操作等相关技术。其次，适应证选择应慎重，该术式在处理以黄韧带肥厚、椎间盘突出等软性压迫导致的狭窄时具有明显优势；但对于具有双侧症状的患者，对于对侧神经根腹侧的处理具有一定难度，术中达到有效减压即可，无需追求完全彻底减压。此外，对于重度的腰椎管狭窄，特别是骨质增生或钙化引起的狭窄，虽然内镜下可利用动力系统处理，但耗时较长，建议优先选用开放手术处理。同时，虽然DELTA内镜手术对骨质破坏相对较少，但其对于术后脊柱的稳定性是否存在影响，还需要长时间、大样本的随访观察。

综上所述，DELTA内镜下单侧入路双侧减压对于单节段腰椎管狭窄症疗效显著，且可以有效缩短手术时间，减少手术创伤和术后疼痛，改善术后腰椎功能。由于本研究随访时间相对较短且样本量较少，其远期疗效仍需大样本和长时间的随访观察。