原发性肝癌肉瘤影像表现分析（附6 例报道）

徐海 王代忠 陈新河

病例资料回顾分析2014 年9 月～2020 年9 月期间于湖北医药学院附属太和医院经病理确诊的原发肝癌肉瘤患者6 例，男4 例，女2 例。中位年龄为58.5 岁（52～68岁）。临床表现和实验室检查见表1。

表1 临床和实验室检查资料

影像检查：4 例行CT 检查，1 例行MRI 检查，1 例同时行CT 和MRI（表2）。病灶位于肝左叶2 例，肝右叶4 例。平均肿瘤长径8.5 cm（3.8～15.0 cm）；CT 平扫表现为低密度，MRI：T1WI表现为低信号，T2WI表现为稍高信号，DWI表现为明显高信号；同一病例增强扫描上CT 与MRI 表现基本相同：4 例表现为动脉期轻度强化，门脉期及延迟期呈低密度或低信号。另外2 例则表现为边缘向中心逐渐填充强化、门静脉期和延迟期肿瘤实质呈稍低密度或稍低信号。治疗方式：所有患者均行外科手术；5 例行放疗、化疗或靶向治疗。典型病例见图1～3。

图1 病例1（本例两个病灶，仅显示较大病灶）。a)、b)肝右叶T1WI 呈低信号，T2WI 呈稍高信号为主的混杂信号影，类圆形，边缘不规则；c)DWI 肿瘤呈明显高信号；d)～f)增强扫描呈动脉期轻度强化，门脉期及延迟期呈等信号为主的混杂信号；g)HE×100 肝癌肉瘤（肝细胞癌+梭形未分化肉瘤）；h)CKP（+）（癌＋）×100，灶形表达；i)Vimentin（肉瘤+）×100，灶形表达

表2 影像检查结果

病理特征：肉眼观3 例肿瘤切面呈灰白实性，其余分别呈灰红灰白实性、灰白灰黄灰红实性、灰黄灰红实性，质地中或韧；典型HE 染色：镜下可见恶性上皮成分及恶性间叶成分，两者之间相互独立，无移行，瘤细胞呈梭形或卵圆形，胞浆少，异型性显著，核分裂像易见，局灶可见瘤巨细胞、假腺样结构，大部分区域多角形卵圆核瘤细胞呈实性片巢状或假腺样排列，部分区域瘤细胞少胞浆形态幼稚的裸核样片中密集排列伴片状坏死；免疫组化：所有患者Vimentin（肉瘤+），4 例CKP（癌+），5 例CK8（+），1 例SMA（+），4 例Ki-67（+）；病理诊断：肝癌肉瘤，只有病例3 癌成分为胆管细胞癌，其余均为肝细胞癌。预后：采用电话随访所有患者，无失访者，随访截至2021 年9 月（共随访1.0～26.1 个月），仅有一例存活，术后生存期为13.0 个月，余患者其中4 例存在肝、肺、腹膜、腹腔及腹膜后淋巴结不同程度地复发或转移，术后中位生存期为9.2 个月（3.0～26.1 个月）。

讨论1.概述

原发性肝癌肉瘤（primary hepatic carcinosarcoma，PHCS）是一种罕见的恶性肿瘤［1］，其主要特征为上皮性和间叶性恶性肿瘤成分并存。2000 年，WHO 明确将PHCS 定义为含有癌细胞成分和肉瘤成分紧密混合物的恶性肿瘤。关于癌肉瘤的起源，有碰撞学说、化生学说、全能干细胞学说、间质诱导学说等多种学说。Fayyazi 等［2］认为癌肉瘤中的癌成分和肉瘤成分起源于相同的全能肝脏干细胞；而姚建国等［3］认为癌肉瘤中肉瘤成分是癌成分经过某些过程转化而成，即肝癌细胞先转化为多潜能的未成熟细胞，再分化为肉瘤成分。该肿瘤临床诊断困难，侵袭性强，预后差，易转移、复发［4］，PHCS 国内外文献以个例报道居多。本研究回顾分析PHCS 例数仅占研究者所在单位确诊肝脏恶性肿瘤的病例（肝细胞癌、胆管细胞癌、肝肉瘤样癌、肝癌肉瘤、胚胎性肉瘤）总数的1.40%（6/429），确实较为罕见。Bin等［5］报道中老年男性好发，发病均年龄为60.5 岁，本组年龄性别分布与之较接近。

2.病理特征

图2 病例3。a)～c)CT 三期增强扫描呈边缘向中心逐渐填充强化、门静脉期和延迟期肿瘤实质呈稍 低 密 度；d)、e)T1WI 呈低信号为主的混杂信号，T2WI 呈稍高信号为主的混杂信号；f)MRI 增强延迟期肿瘤实质呈稍低信号；g)DWI 明显高信号,扩散受限；h)镜下肝癌肉瘤（胆管细胞癌+多形性未分化肉瘤）（HE×100）；i)CK7（+）（癌＋），灶形表达；j)Vimentin（肉瘤+），灶形表达

图3 病例4。a)CT 平扫呈低密度；b)～d)CT 三 期增强扫描：动脉期轻度强化，肿瘤内可见分隔，门脉期及延迟期呈等密度；e)镜下肝癌肉瘤（肝细胞癌+蓝圆形未分化细胞肉瘤）（HE×100）；f)CK18（+）（癌＋），灶形表达；g)Hepa（+）（癌+），灶形表达；h)Vimentin（肉瘤+），灶形表达

PHCS 也称为恶性多形性腺瘤，其间叶成分非上皮成分转化或化生而来，其上皮和间叶成分相互独立，两者之间没有明显的过渡区，且其肉瘤成分只表达波形蛋白等间叶成分标记物，不表达上皮标记。关于肝癌肉瘤组织学起源和发生机制，本组病例中典型HE 染色：镜下可见恶性上皮成分及恶性间叶成分，两者之间相互独立，无移行，局灶区见假腺样结构，瘤细胞呈梭形或卵圆形，胞浆少，异型性显著，核分裂像易见，局灶可见瘤巨细胞，部分区坏死。大部分区域多角形卵圆核瘤细胞呈实性片巢状或假腺样排列，部分区域瘤细胞少胞浆形态幼稚的裸核样片中密集排列伴片状坏死。免疫组化：所有患者Vimentin（肉瘤+），4例患者CKP（癌+），5 例患者CK8（+）。其中有1 例2 年前有肝癌手术病理结果为中分化肝细胞癌，后再次手术确诊癌肉瘤，提示其癌细胞有分化能力，符合癌细胞向肉瘤细胞“化生学说”［6］。肝癌肉瘤易与肝肉瘤样癌相混淆，两者早期均缺乏特异性临床表现、实验室检查及影像表现，漏诊、误诊情况较多［7］，其鉴别需要依赖术后病理检查结果。两者在组织学上均同时具有肉瘤和癌（肝细胞癌或胆管细胞癌）成分的原发性肝脏恶性肿瘤，但肝肉瘤样癌镜下可见正常肝细胞大部分被“梭形”细胞所替代，故肝肉瘤样癌又名梭形细胞性肝癌，其胞质呈嗜酸性，核仁清晰，异型性显著且分裂旺盛，且肿瘤内不含非梭形细胞肉瘤如横纹肌肉瘤、软骨及骨肉瘤等真性肉瘤成分，因此区别于癌肉瘤［8］。

3.临床表现及实验室检查

与其他肝脏恶性肿瘤一样，PHCS 缺乏特异性的临床表现，大多数患者表现为腹部隐痛、腹部不适等非特异性症状［9］，可能与肿瘤生长较快产生局部压迫有关。患者多有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染及所致肝硬化，有研究［10］认为乙型或丙型肝炎病毒感染、肝硬化是肝脏原发性癌肉瘤的高危因素。本组6 例患者中5 例均以上腹痛或上腹胀为主诉，83.3%（5/6）感染乙型肝炎病毒，肝硬化患者比例为66.7%（4/6），与文献报道相符。肿瘤标志物中以血清AFP 升高居多，CA19-9 和CA125 升高较少，可能与肝癌肉瘤中癌成分为肝细胞肝癌居多，胆管细胞癌较少有关［11］，本文只有1 例癌成分为胆管细胞癌，其肿瘤标志物AFP 阴性，CA19-9 明显升高，符合胆管细胞癌特征，其余5 例癌成分均为肝细胞肝癌，仅1 例AFP 显著升高与文献报道不符。

4.影像表现

肝癌肉瘤的体积一般较大，常跨肝段生长，CT 平扫多表现为不规则状低密度肿块，肿瘤周边较少出现假性包膜，边界常模糊，可直接侵犯周围组织，因生长速度过快，肿瘤的中心部分常见坏死囊变区，CT 平扫上肝癌肉瘤和肝细胞癌均呈现低密度或混杂密度，但在增强上不像肝癌那样具有典型的“快进快出”的影像表现，其增强扫描呈轻、中度强化，延迟期呈低密度表现［12］，也有研究表明CT增强扫描表现为向心性强化、门静脉期和延迟期肿瘤实质呈稍低密度或等密度区等CT 征象［13］。肝癌肉瘤MRI 扫描常表现为肝脏边界清晰的巨大肿块，其增强扫描时强化明显，肿瘤内部信号不均匀，周围可伴大小不等的多发囊变及囊内出血［14］。PHCS 影像学表现的多样性，可能与肿瘤细胞成分的占比以及血供有关，血供丰富往往肿瘤生长迅速，较大时表现为边缘向中心逐渐填充强化，较小时表现为增强扫描动脉期呈轻、中度强化，延迟期呈低密度［15］。本组病灶位于肝左叶2 例，肝右叶4 例，肝内多发1 例。平均肿瘤长径6.27 cm（3.8～15.9 cm）。5 例患者行CT 检查，2例MRI 检查。CT 平扫呈低密度，MR：T1WI 呈低信号，T2WI 呈稍高信号，DWI 呈明显高信号；增强扫描：4 例肿瘤最大径不超过8 cm 者，增强方式表现为动脉期轻度强化，门脉期及延迟期呈低密度或低信号。另外2 例肿瘤大于8 cm 者，则表现为边缘向中心逐渐填充强化、门静脉期和延迟期肿瘤实质呈稍低密度或稍低信号，支持血供情况影响影像增强表现。

5.诊断与鉴别诊断

肝癌肉瘤与肝细胞癌、肝内肿块型胆管细胞癌的影像表现较相似，易混淆，需进行鉴别。肝细胞癌CT 与MRI 表现相似，CT 平扫常表现为肝内单发或多发的稍低密度结节或肿块，呈膨胀性生长，有假包膜者则肿块边缘清楚，MRI 上T1WI 为稍低或等信号，肿瘤内出血或脂肪变性时则表现为高信号，T2WI 呈稍高混杂信号，增强扫描上动脉期病灶常出现明显的斑块状、结节状早期强化，门静脉期强化程度迅速下降，延迟期病灶密度或信号持续减低，与肝癌肉瘤相比，肝细胞癌的强化过程无向心性强化或动脉期轻度强化，门脉期及延迟期呈低密度或低信号的增强表现，两者不难鉴别。肝内肿块型胆管细胞癌好发于肝左叶外侧段，多数呈少血供型，CT 与MRI 表现相似，CT 平扫呈低密度为主，肿块内或周围可见不规则的胆管扩张，有时肿瘤内可见钙化灶，MRI 上T1WI 表现为低信号，T2WI 信号取决于肿瘤细胞细胞密集程度和血管性纤维基质成分比例，后者占比多则信号低，反之则信号高；增强扫描动脉期肿瘤边缘强化明显，门静脉期或延迟期对比剂向肿瘤中心逐渐填充，表现为延迟强化，但密度较周围肝实质低。而肝癌肉瘤增强扫描可出现动脉期轻度强化，门脉期及延迟期呈低密度或低信号的增强表现，且胆管细胞癌癌AFP 检查为阴性，CA19-9 常为阳性，可有助于两者鉴别，最终诊断仍需依赖病理检查。

6.治疗及预后

乙型或丙型肝炎病毒感染、肝硬化是肝脏原发性癌肉瘤的高危因素，故抗病毒治疗是预防肝脏原发性癌肉瘤的基本措施；早期根治性手术可改善预后。本病易转移、复发，对放、化疗不敏感，预后差；对于术后转移而不能手术根治切除的患者，阿霉素和异环磷酰胺联合放化疗，可延长部分患者的生存期［16］。