巩固基层中医药健康扶贫成果 有效衔接乡村振兴*——以贵州省为例

李祖兰 ，周戈耀△，贺松， 雷雪 ，梅玉虹

(1.贵州医科大学医药卫生管理学院，贵州 贵阳 550025;2.贵州大学医学院)

2020年我国脱贫攻坚战取得了全面胜利，中医药诊疗由于比西医更便捷且收费低，在基层医疗机构常见病的防治方面更具有优势，因此，基层中医药健康扶贫工作的有效实施，对减轻医疗费用负担、减少因病致贫返贫情况的发生有着重要贡献[1，2]。2021年3月，中共中央、国务院发布了《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》指出，实施乡村振兴战略，必须始终把解决好“三农”问题作为全党工作的重中之重[3，4]。2021年6月1日起，《中华人民共和国乡村振兴促进法》正式施行，中医扶贫工作对于巩固脱贫攻坚成果、助力乡村振兴、实现可持续发展具有巨大的潜力可挖[5]。2021年5月，贵州省中医药管理局发布《省中医药局2021年促进中医药产业发展工作要点》的通知，指出要围绕乡村振兴任务，发挥贵州中医药(民族医药)特色优势，推动形成经济绿色健康发展新业态，助力农村产业转型升级[6]。因此本文通过访谈扶贫相关工作人员扶贫经验，以及探索中医药健康扶贫工作开展情况及民众政策满意度影响因素，为实现中医药巩固贵州省脱贫攻坚成果和助力乡村振兴战略的实施具有指导性意义。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究于2020年3-6月，根据贵州省各地经济发展水平，采用多阶段分层随机抽样的方法，选取贵州省毕节市、安顺市及六盘水市为一级抽样点，各地区随机抽取1个县、各县随机抽取3个乡镇、各乡镇随机抽取3个村为调查点，分别对这些地区的县人民医院、县中医院、乡镇卫生院及村卫生室就诊的患者及家属进行现场问卷调查；另外，本研究又于2020年10-12月，以抽取调查点的中医药监管机构、基层医疗机构负责人及曾建档立卡贫困户为调查对象，对其进行访谈调查，了解中医药健康扶贫效果。

1.2 方法

采用深入访谈法对中医药监管机构相关工作人员、基层医疗机构负责人及曾建档立卡贫困户进行现场访谈调查，专业调查员记录访谈内容并录音，访谈内容包括：扶贫政策宣传、中药材种植、基层中医药馆相关建设、中医药医保报销、扶贫资金补助等。依据国家、省政府关于中医药健康扶贫政策的相关文件，查阅文献资料，咨询相关专家，设计关于 “贵州省基层中医药健康扶贫效果调查问卷”，对所抽取的基层医疗机构就诊患者及家属进行现场问卷调查。问卷内容包括：受访者基本情况(年龄、性别、学历等)、扶贫项目与中医药馆建设了解情况、中医医疗服务质量评价、扶贫政策受益情况、扶贫资金补助情况等。本次调查正式开始前，在贵阳市花溪区附近乡镇医院发放了30份问卷作预调查，对问卷出现的问题进行了总结修改，确定问卷无误后，于2020年3～6月通过现场面对面形式进行正式问卷调查，调查前、中、后都进行了严格的质量控制，数据真实有效。

1.3 统计学分析

将回收的有效问卷通过EpiData 3.1建立数据库，用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法，多因素采用有序Logistic回归进行分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层相关人员访谈结果分析

访谈从三个不同角度分析基层中医药扶贫实施情况及存在问题。中医药监管机构包括盘州市、纳雍县、紫云县中医药管理局相关人员共8人；医疗机构包括各县的县医院、县中医院、乡镇卫生院及村卫生室相关管理人员共20人；曾建档立卡贫困户共访谈13人，分别是盘州市和纳雍县各5户，紫云3户，除去紫云县没有达到计划外，其余地区收集的资料均为有效数据资料。

2.1.1 中医药监管机构角度

访谈得出，首先，政策实施较困难且当地民众知晓率较低，原因是中医就诊以老年人为主；其次，各县存在独有野生中药材且种植环境好，但种植不成规模，农户积极性不高，这与政府资金技术帮扶不够、销售渠道及范围窄等有关。访谈资料显示，关于各县中医药服务特点、医保支付方式改革、基层医疗资源下沉、乡镇卫生院建成中医药馆及医联体建立情况不明朗。综合以上，突出问题：政策宣传不足，中医看病老年人居多，不利于推进支付方式改革；中药材种植资金技术帮扶不够；中医药馆建设与医联体建设帮扶力度较弱等。

2.1.2 医疗机构角度

据访谈，基层医疗机构中医科基本全覆盖，但收益欠佳，治疗以西医为主，中医服务项目的开展无法满足多元化需求；盘州市作为DRG支付改革试点其推行效果并不好，与中医报销目录较少有关；县级医院有组织医疗队下基层开展中医义诊活动，但效果是有限的；村卫生室建地面积、人才及培训较少，几乎没有开展中医远程医疗，原因是看中医的人少和不愿承担额外诊疗费。突出问题：中医服务项目相比西医较少，DRG支付改革实施不理想，医保报销范围小；上级医院的帮扶频率较少，资源不能下沉；基层中医远程医疗建设不足、中医人才及培训机会少等。

2.1.3 曾建档立卡贫困户角度

据实地调查，曾建档立卡贫困户缺少渠道了解关于中医药扶贫政策的相关信息。访谈出现的问题有:调查对象中有少数家庭里有老年大病患者，多数家庭会选择西医治疗，对中医治疗接受程度不高，原因是中医相比西医在大病、急诊病等方面治疗效果欠缺，且中医医保报销项目较西医少，不能满足诊疗需求。对于中医药材种植，由于种植技术、资金及销路的限制，只有极少的散户在种植中草药，农户种植中药材的积极性不高。

2.2 基层医疗机构中医药健康扶贫工作开展情况分析

2.2.1 受访者基本情况

本次调查共发放调查问卷280份，回收250份，有效回收223份，有效率为97.0%。223例受访者中男性占比58.3%，女性41.7%；年龄以青年人为主(18-44岁占比57.0%)；44.8%为务农或进城务工者；46.6%为小学或初中者，无学历者占比16.1%；70.9%为农业人口；曾建档立卡贫困户与非贫困户占比70.4%，建档立卡贫困户占比29.6%。

2.2.2 基层医疗机构健康扶贫项目实施情况

受访者了解的健康扶贫项目中，64.6%知道医疗保险或医疗救助补贴，56.1%知道贫困人口住院先诊疗后付费，56.5%知道贫困人口建档立卡就医优惠，36.8%知道免费体检，17.5%认为应开展贫困人群危重病通道。受访者对当地医疗机构开展的健康扶贫项目的认知情况中，152例(占比68.2%)表示不了解或非常不了解，经χ2检验比较发现，其对健康扶贫项目的了解度与当地基层医疗机构是否开展扶贫项目有关(χ2=24.760，P<0.05)，具体见表1。

表1 受访者健康扶贫项目的了解度与当地是否开展扶贫项目的比较

2.2.3 基层医疗机构中医药馆建设效果及远程医疗开展情况

受访者对县级及以上医院、乡镇卫生院中医药馆的建设效果评价中，大部分认为效果非常好或比较好(56.1%)；在县域医疗服务共同体的建设实施下，认为在基层医疗机构开展中医远程医疗非常或比较可行、可行的总人数有190例(占比85.2%)，调查进一步了解到，受访者不仅认为县级以上医院对基层医疗机构开展中医远程医疗是可行的，且认为县级医院与乡镇卫生院对村卫生室开展中医远程医疗也是可行的 (χ2=99.257，P<0.05)，详见表2。

表2 县级及以上与乡镇医院中医药馆建设效果与推行乡村中医远程医疗的可行性比较

2.2.4 基层医疗机构中医药馆医疗服务质量情况

受访者对当地中医药馆医疗服务质量的认知中，134例(60.1%)认为质量一般。在提升中医医疗服务质量的众多因素中，170例(76.2%)认为医生知名度与技术水平高；120例(53.8%)认为能够中西医结合辩证治疗；66例(29.6%)认为医疗机构知名度高；74例(33.2%)认为要有独家秘方特效药；95例(42.6%)认为机构位置与交通方便；102例(45.7%)认为机构环境好；其它选项人员认为医疗机构要有良好的口碑。

2.2.5 基层医疗机构中医药健康扶贫成果的民众受益情况

基层医疗机构推行中医药健康扶贫相关项目的实施后，178例(79.8%)认为加强中医扶贫项目的建设能缓解看病贵问题；139例(62.3%)受益于中医药扶贫政策。受访者医保报销项目的获益情况中，119例(53.4%)受益于普通门诊的报销，130例(58.3%)受益于门诊大病报销比例的提高，178例(79.8%)受益于住院报销，113例(50.7%)受益于手术、药品费用报销。

2.3 基层医疗机构中医药健康扶贫政策满意度影响因素分析

2.3.1 单因素分析

把“本地中医药馆建设能否满足中医医疗需求及加强建设能否缓解看病贵问题、当地中医药馆的医疗质量是否可靠、是否获得扶贫资金补助、扶贫政策民众受益性”这5个因素与“受访者对中医药健康扶贫政策满意度”这一因素根据变量类型进行χ2检验分析，结果见表3。

表3 影响扶贫政策满意度的单因素分析

结果显示，除“加强中医药馆建设能否缓解看病贵问题” 这一因素差异无统计学意义外(P=0.068>0.05)；其余因素的差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3.2 有序Logistis回归分析

以受访者对中医药健康扶贫政策满意度作为因变量，将上述单因素分析中有统计学意义的因素设为自变量(赋值情况详见表4)，对其进行有序Logistic回归分析，深入研究出受访者对扶贫政策满意度的主要因素。经平行线检验，P=0.131(>0.05)，表明该方法的参数估算值有意义，结果见表5。

表4 单因素分析中有统计学意义的变量赋值情况

表5 影响扶贫政策满意度的有序Logistis回归分析

分析结果显示，除“当地中医药馆的医疗质量是否可靠”的差异无统计学意义外(P=0.392>0.05)，其他因素(当地中医药馆建设能否满足中医医疗需求、是否获得扶贫资金补助、扶贫政策民众受益性)均是影响受访者扶贫政策满意程度的主要因素，差异均有统计学意义(P<0.05)，其OR(95%CI)分别为2.035(1.046～3.985)、3.939(2.196～7.065)、1.362(1.010～1.838)。

3 讨论与建议

3.1 完善基层健康帮扶政策，促进乡村振兴法的落地实施

调查结果显示，扶贫政策的民众受益性是影响中医药健康扶贫政策满意度的主要因素，且政策支持开展的扶贫项目越多民众受益性越大，尤其是在医保报销上获益最大。2021年6月1日起，《中华人民共和国乡村振兴促进法》正式施行，为巩固健康扶贫成果，让民众继续受益于政策，乡村振兴政策更应加强在基层中医药健康方面的帮扶[7]。中医药监管机构访谈结果显示，老年人跟不上医保支付方式改革，应坚持传统中医服务与智能化服务创新并行；在中药材种植方面，为响应乡村产业振兴政策，贵州省第十三届人民代表大会常务委员会第二十六次会议通过《贵州省中医药条例》，指出应建设中医药现代产业体系，政府应从资金、技术等方面推动中药材种植高品牌化、高质量化、高规模化发展，鼓励乡村青年返乡创业，为推动中药产业高质量发展提供劳动力；在乡村中医人才队伍建设方面，相关部门采取措施鼓励和支持中医教育培训，培养本土人才，引导城市中医人才下乡，提高乡村医疗服务质量；对于乡村中医医疗资源的分配，政策应对较偏远地区倾斜，保证基础医疗资源下沉。

3.2 提高基层中医医疗质量，推动中医药服务的可持续发展

本研究显示，为提高中医医疗质量满足患者更多的医疗需求，医院应制定完善的中西医结合诊疗方案，开展重大疑难疾病中西医联合攻关，形成临床治疗、疾病防控、科学研究的中西医协同机制；其次，由于中医病历编码混乱、专业信息技术管理人才缺乏、成本核算复杂等，使基层医疗机构中医DGR支付改革实施困难，需要基层医疗机构投入更多精力进行改革探索。调查显示，60.1%受访者认为基层中医医疗质量一般，且认为中西医结合诊疗(53.8%)以及医生知名度与技术水平(76.2%)是提升中医医疗服务质量的关键。因此医院应制定完善的中西医结合诊疗方案，提升中医药对重大疾病、慢性疾病及传染病的防治能力，形成覆盖预防、治疗和康复全过程的诊疗方案，综合提高中医医疗质量，推动基层中医药服务的可持续发展。

3.3 加强基层中医药帮扶项目建设，减少因病致贫返贫的发生

调查结果显示，68.2%受访者表示不了解当地医疗机构开展的中医药健康扶贫项目，健康扶贫项目的开展影响受访者对其项目的了解(P<0.05)，78.9%表示加强基层中医扶贫项目建设能缓解看病贵问题；85.2%认为基层推行中医远程医疗项目具有可行性，且多因素分析结果显示当地中医药馆的建设是影响受访者中医医疗需求与扶贫政策满意度的主要因素。因此，为巩固中医扶贫成果，减少因病致贫返贫的发生，更应加强基层中医药馆帮扶项目的建设力度。一方面，贵州省医保部门应精准明确保障对象，在基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度基本实现全覆盖的基础上，继续加强中医医保报销项目的设立，加大因病致贫风险研判和监测预警系统的建设[8]；另一方面，借助我省大力发展大数据、大健康产业的政策优势，加强县级以上医院对基层医疗机构、县级医院与乡镇卫生院对村卫生室中医远程医疗开展的帮扶，远程调动中医优势资源，为患者省去看病过程中不必要的费用[9，10]。

3.4 有效使用健康扶贫衔接资金，继续解决相对贫困的问题

本研究结果显示，是否获得扶贫资金补助是民众中医药健康扶贫政策满意度的重要影响因素(OR=3.939)，且农户中药材种植的积极性受到种植扶贫资金帮扶的影响。伴随全面建成小康社会，绝对贫困消除后，乡村振兴促进法将继续解决相对贫困问题(我国对相对贫困的多维测度包括收入、健康、社会保障等[11])。2021年3月，国家财政部、国家乡村振兴局等六部门联合印发《中央财政衔接推进乡村振兴补助资金管理办法》，为支持巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，原中央财政专项扶贫资金已调整优化为中央财政衔接推进乡村振兴补助资金[12-13]。因此，针对农户中药材种植积极性不高等问题，加大扶贫资金补助仍然是当前乡村振兴战略的关键。首先，在资金用途上，重点支持农户大规模种植中药材，把帮扶资金用于推动产销对接和消费帮扶上[14]；其次，在资金分配上，应向重点帮扶县倾斜，统筹兼顾省内脱贫县和非贫困县实际情况，推动均衡发展[15]；最后，在资金监管上，衔接资金主要用于支持各县巩固拓展脱贫攻坚成果，各地应建立完善的资金监管体系，提高资金使用效益，有效提高乡村振兴政策继续帮扶的能力。