中国公共卫生支出效率的时空演变及影响因素分析*

王若楠，李创维，余伯韬，张屹立

(南方医科大学卫生管理学院, 广东 广州 510515)

新冠肺炎疫情暴发使公共卫生体系的建设与发展再次成为人们关注的焦点。2009年新医改以来，国家不断加大对公共卫生领域的投入力度，公共卫生预算支出已由2009年的201.51亿元，增长到2019年的2211.59亿元，但在抗击新冠肺炎疫情中仍暴露出我国公共卫生支出机制诸多短板[1, 2]。因此，如何高效地将公共卫生财政投入转化为卫生产出，提升公共卫生支出效率显得十分重要。本研究旨在以中国31个省份(不包含港澳台)为研究样本，分析新医改以来我国公共卫生支出效率的动静态变化情况，为进一步提升公共卫生支出效率提供依据，助力我国公共卫生的高质量协同发展。

1 资料来源与方法

1.1 变量选取与数据来源

通过查阅相关文献[3-5]，本研究以公共卫生支出作为投入指标，以专业公共卫生机构数、技术人员数和床位数作为产出指标；以城镇化率、人均GDP、公共卫生支出占比、人口密度作为影响因素指标，具体指标变量说明见表1。选取指标数据均源自2009—2019年《中国卫生统计年鉴》《中国财政年鉴》《中国统计年鉴》。

表1 模型变量设置

1.2 研究方法

本研究以我国31个省份2010～2019各年度数据为基本单元，利用基于规模报酬可变的BCC模型(公式1)以及DEA-Malmquist模型(公式2)分别对综合效率以及全要素生产率(全称Malmquist，MI)指数进行计算[6, 7]，从而实现对我国公共卫生支出效率的动静态分析；以BCC模型测算的综合效率为因变量构建Tobit回归模型[8](公式3)，分析影响我国公共卫生支出综合效率的因素；本研究中DEA效率测算使用DEAP2.1，空间自相关分析及可视化采用ArcGIS10.6，Tobit模型分析采用软件STATA15.0。

IE=PTE×SE

(式1)

式1中IE为综合效率；PTE为纯技术效率；SE为规模效率。在评价医疗卫生领域效率的过程中，PTE表示在卫生支出规模一定的前提下，地方政府对医疗卫生支出的管理水平的高低与地方政府卫生区域规划的合理程度；SE表示在一定的卫生投入条件下，实际产出量同最优产出量间的差距以及规模经济效应。

MI=TPC×TEC=TPC×(PTEC×SEC)

(式2)

式2中MI为全要素生产率；TEC为技术效率变化；TPC为技术进步变化；PTEC为纯技术效率变化；SEC为规模效率变化。MI>1，表示从时期t至t+1效率有所改善；TPC>1，表示技术得到改进；PTEC>1，表示管理水平有所提升；SEC>1，表示资源得到充分利用。反之，上述指标小于1，则表示相应效率恶化。

TEit= λ0+ λ1PGit+ λ2URit+ λ3FRit+ λ4PDit+ uit

(式3)

式3中，λ0为常数项；λi为回归系数；uit为残差；其余符号的含义同表1，如TEit表示i省份t期的公共卫生支出综合效率值。

2 结果

2.1 中国公共卫生支出综合效率的时空演化

2.1.1 综合效率的时间演化特征

综合效率整体处于一般水平且呈波动式下降趋势，由2010年的0.752降低至2019年的0.637，平均综合效率为0.674；纯技术效率能够体现地方政府对公共卫生支出的组织管理水平，可以发现纯技术效率呈现出与综合效率相类似的“螺旋式”变动趋势，由2010年0.814下降到2019年的0.754，平均纯技术效率为0.775；规模效率所表现的是公共卫生支出得到充分利用的程度，规模效率虽然也存在一定的下滑，由2010年的0.927降低至2019年的0.849，但规模效率均值为0.869，整体水平较高。见图1。

图1 中国公共卫生支出效率年度均值时间演化

2.1.2 综合效率的空间分布特征

图2所示，桂、鄂、豫、黑、湘和鲁等6个省份在2010～2019年期间的平均综合效率高于0.90，属于非常高水平效率区域，占比19.35%；甘、粤、赣、陕等4个省份与冀、辽、晋、藏等4个省份平均综合效率分别处于0.80～0.90与0.70～0.80之间，属于高水平与一般水平区域，占比均为12.90%；闽、吉、津、蒙、川、京、琼、苏、宁、皖、青、黔、沪、藏、滇、浙、渝等17个省份的平均综合效率均低于0.70，处于低级以下水平区域，占比54.84%。从研究样本数量在综合效率的梯度来看，处于一般以下水平的省份占比较大(67.77%)，效率亟待提升。从经济区域划分来看，中部地区的综合效率普遍高于东西部地区，表明公共卫生支出综合效率和经济发展水平不存在明显的正向相关性。同时，空间自相关分析结果显示，全局空间自相关系数(Moran’sI)为-0.09，P值为0.39，各地区公共卫生支出综合效率空间相关性不显著。

图2 2010～2019年中国省际公共卫生支出平均综合效率省际分布

2.1.3 综合效率省际时空演化特征

从时序演变特征来看，公共卫生支出的综合效率整体存在明显波动，2015年的效率值整体较2010年出现明显下滑，2019年有所提升。综合效率值在0.90以上的地区数量占比显示，2015年(12.90%)较2010年(32.26%)明显降低，而2019年稍有提升(22.58%)。从空间分布上看，10年间我国各省份公共卫生综合效率存在明显的空间分异规律，总体呈现中高、东西偏低的特征。见图3。

图3 中国公共卫生支出综合效率省际时空演化

2.2 中国公共卫生支出MI指数的时空演化

2.2.1 MI指数的时间演化特征

MI指数值在2010～2019年期间整体呈“螺旋式”增长态势，由2010～2011时段的0.7905上升至2018～2019时段的0.9419，平均MI值为0.9301，全要素生产率年均下降6.99%。值得注意的是，虽然九个时段中只有2012～2013时段MI指数值大于1，生产效率表现为增长，但生产率下降幅度在后期已明显有所降低。技术效率变化的均值(0.9863)和技术进步变化的均值(0.9471)表明两者年均降低率分别为1.37%和5.29%。见表2。

表2 2010～2019年中国公共卫生支出的MI指数及分解结果

2.2.2 MI指数的空间分布特征

2010～2019年各省区的MI指数均值的空间分布图(图4)显示，除甘、黔两省外，其它地区的MI指数均小于1，说明我国大多数省区公共卫生支出效率持负增长；但多数省区的MI指数值都在0.90以上，效率下降幅度较小。从区域差异来看，年均MI指数值显示东部(0.9123)、中部(0.9280)、西部(0.9535)的全要素生产率分别年均下降8.77%、7.20%和4.65%。从MI指数的分解结果来看，本研究中我国31个省份公共卫生支出技术进步变化均小于1；技术效率变化指数大于1的省份共计8个，占比为25.81%，包括甘、桂、黔、鄂、宁、鲁、陕、浙。另外，各省区MI指数的空间自相关分析结果(Moran’s I指数为-0.12，P值为0.31)表明各省区不存在明显的集聚特征。

图4 中国公共卫生支出MI指数均值省际分布

2.2.3 MI指数的时空演化特征

2010～2011以及2014～2015年期间各个省份MI指数值均在0.95以下，即我国31个省份效率均有不同程度的降低。2018～2019年期间出现MI指数大于1的省份，包括冀(1.044)、蒙(1.0031)、宁(1.017)、陕(1.0081)、津(1.0763)和滇(1.0725)，表明这6个省份出现了效率提升，但提升空间极为有限。对比3个时段可以发现我国公共卫生支出MI指数值总体呈逐年上升的态势，该结果表明大部分省份的效率降幅在逐渐减弱，且部分省份已转向效率的正增长。从空间上看，3个时段中西部地区公共卫生支出MI指数整体高于东部地区。见图5。

图5 中国公共卫生支出MI指数省际时空演化

2.3 中国公共卫生支出综合效率的影响因素分析

为降低异方差性，非比值型变量均取对数。Tobit回归模型分析结果显示，人均GDP、城镇化率和公共卫生支出占比三者均对公共卫生支出综合效率产生负向影响，人口密度对公共卫生支出综合效率产生正向作用。见表3。

表3 Tobit回归分析结果

3 讨论与建议

3.1 公共卫生支出效率整体偏低，技术进步、组织管理水平不足对其制约明显

从2010～2019年公共卫生支出的综合效率来看，其均值为0.674，规模效率与纯技术效率均值分别为0.775和0.869，纯技术效率是致使我国公共卫生支出综合效率偏低的主要驱动要素，这一研究结果与以往研究具有一致性[4]；通过考察2010～2019年公共卫生支出的全要素生产率指数演化特征，MI指数值整体呈“螺旋式”增长态势，但指数值除个别时段(2011～2012)大于1外，其余各时段均小于1，即全要素生产率表现为下降，支出效率在不断恶化；2010～2019年间，技术效率变化和技术进步变化年均降低率分别为1.37%和5.29%，表明技术进步是驱动我国公共卫生支出全要素生产率降低的主要动因，此结果与以往研究结果具有一致性[4]；平均综合效率值处于一般以下水平的省份占比较大(67.77%)。因此，政府需要进一步提高公共卫生支出的组织管理水平及区域卫生规划合理程度，增加卫生预防监控、科技研究等预防性项目的支出比例，进而实现公共卫生支出的长期效益；同时要借鉴国内外先进的管理理念，促进我国公共卫生领域的技术及制度创新，加大卫生科研投入力度，构建现代化的卫生信息网络平台，增加对基础设施建设的支出力度。

3.2 公共卫生支出效率水平存在明显的空间分异特征

一方面，中部地区的公共卫生支出综合效率普遍高于东西部地区，例如湘(0.9977)、豫(0.9805)等公共卫生支出综合效率较高且接近于1，而京(0.35819)、沪(0.34259)等省份的公共卫生支出综合效率较低；中部(0.9280)及西部(0.9535)地区MI指数整体上高于东部地区(0.9123)，公共卫生支出全要素生产率年均降幅低于东部地区。这一研究结论与单莹等人的研究结果具有一致性[1, 3, 9]。资源富集的东部地区相对来说公共卫生支出综合效率偏低，全要素生产率降幅较大，分析原因为经济发达地区其公共卫生支出存在一定的闲置和浪费，而中西部地区虽经济发展处于劣势，但受惠于中部崛起、西部大开发等政策倾斜的影响，使得公共卫生支出效率及其改善均优于东部地区。因此，政府应有效完善地区间的横向转移支付制度以及“对口支援”制度，东部地区可通过将公共卫生支出规模存在冗余的部分适当以转移支付的形式转向支出规模不足的中西部地区，进而有效促进各省域的协调发展；另一方面，全局空间自相关分析显示，我国各省份公共卫生支出综合效率以及全要素生产率均不存在空间相关性，其分布在地理上表现为不存在空间集聚格局。积极的空间溢出效应表现为具有较高公共卫生支出效率水平的省区能够带动周边省区的发展。因此，政府应做好宏观协调与管理，充分利用区域溢出效应机制，鼓励公共卫生支出效率高的地区发挥帮扶作用，带动周边地区公共卫生支出效率的整体提高。

3.3 公共卫生支出效率受到多种外部环境因素影响

城镇化率、人均GDP、公共卫生支出占比均对公共卫生支出综合效率产生负向影响。分析认为，客观上讲政府对公共卫生的投入力度会随着社会经济环境的改善而增大，城镇化率及人均GDP均能反应良好的社会经济环境，不可避免的会造成公共卫生服务的拥挤以及资源的冗余浪费，进而导致公共卫生支出效率的降低。此结果与综合效率空间分布结果显示东部地区的综合效率值普遍低于中西部地区具有一致性。值得注意的是，通常来说，公共卫生投入增加可以促进公共卫生支出效率的提高[10, 11]，因为随着政府对公共卫生投入的增加，居民尤其是弱势群体的就医负担会因此而减轻、对公共卫生服务项目的可及性水平会因此而提高，进而促使公共卫生支出效率提高。但本研究结果显示，公共卫生支出占比对公共卫生支出综合效率具有负向影响。造成此现象的原因可能是政府只重视公共卫生资金投入规模，造成公共卫生支出规模超过了最优效率规模，除此之外，政府对公共卫生支出资金的配置结构关注度还尚待提高。人口密度对公共卫生支出效率产生正向作用这与以往的研究结果一致[12, 13]，分析认为政府对公共卫生财政资源投入集中度会随着居民聚集度的增大而增大，进而对支出的管理和监督成本降低，支出效率提升。因此，政府应更加重视公共卫生支出资金的配置结构，加大对弱势群体的公共卫生支出的资金扶持，避免公共卫生经费浪费，提高公共卫生支出的整体效率。