护士对患者死亡认知与体验质性研究的Meta 整合

护士在执业过程中不可避免地面对患者死亡，其对死亡的认知和态度直接影响所提供的护理质量。 护士面对患者死亡或反复暴露于患者死亡的情景中，不仅会导致其产生一系列心理应激反应，由此引发的负性情绪还会降低其工作满意度， 增加职业倦怠感，而应对患者死亡和处理患者死亡引发的一系列心理应激反应已成为目前护理工作的重大挑战之一。 全面了解护士对患者死亡的认知、态度和内心体验， 可为医疗护理管理者制定切实可行的死亡应对策略和开展死亡教育相关培训提供参考。近年来， 国内外关于护士对患者死亡认知与体验的质性研究逐渐增多，但尚无与该主题相关的Meta 整合报道。 而由于不同国家间死亡文化及教育背景的差异， 单项质性研究难以全面的诠释护士对患者死亡的认知、态度与体验。因此，本研究采用Meta 整合方法， 全面深入分析护士对患者死亡认知与体验的质性研究， 探索护士面对患者死亡时的情感体验和内心需求， 为制定本土化的死亡教育培训方案和死亡应对策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索CNKI、万方、维普、CBM、PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science数据库， 搜集关于护士对患者死亡认知、态度、感受和体验的质性研究，并补充检索纳入研究的参考文献，检索时限均为建库至2021 年4 月。 中文检索词包括：护士/护理人员，死亡/濒死，认知/态度/感受/体验/质性研究； 英文检索词包括：nurses/nursing staff，death/dying，perceptions/attitudes/beliefs/feelings/experiences/qualitative research。 以PubMed为例，具体检索策略如图1。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究对象，执业过程中经历过患者死亡的护士。 （2）研究内容，护士对患者死亡的认知、态度、情绪感受和心理体验。 （3）研究情景，护士在医院执业过程中面对患者死亡的过程。 （4）研究方法为质性研究，包括现象学研究、观察性研究、民族志研究、扎根理论研究等质性研究方法的文章。 排除标准：（1）会议论文或无法获取全文的文献；（2）非中英文文献；（3）特殊人群，例如社区护士、家庭护士、疗养院护士及护理特殊传染病患者的护士；（4）重复发表或数据不全的文献。

根据单因素实验的结果，选择8个因素中对荸荠皮得率直观影响更大的5个因素为实验因素，每个因素4个水平，设计五因素四水平的L16(45)正交实验方案，并按照此方案安排实验，重复2.2的操作.

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名经循证方法学培训的研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料并进行交叉核对，意见不统一时，咨询第3名研究者协助判断。 首先经过Endnote 20 去重，阅读题名和摘要排除明显不相关的文献后， 通过阅读全文纳入最终研究文献。 资料提取的内容包括：作者、国家或地区、发表年份、研究方法、研究对象、研究内容和研究结果。

1.4 方法学质量评价 采用2017 年澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准对纳入研究进行评价。 评价标准共10 项，每项均以“是”、“否”和“不清楚”进行评价，按照评价标准规定：完全满足标准为A 级，部分满足标准为B 级，完全不满足标准为C 级，剔除该研究。 本研究纳入A、B 级文献，剔除C 级文献，评价结果不一致时由2 名研究者讨论达成共识或由第3 名研究者裁决。

2.3.2 多种负性情绪应对策略

力学演示实验的操作过程中，教师要引导学生有目的地思考、观察，全面观察总结现象的特征及发生、发展的条件以及条件与结果之间的依赖关系等，可以让学生进行操作、读数、记录等，其余的学生进行监督和指正，这样的课堂演示实验既活跃了课堂气氛，又激发了学生的积极主动性。演示的过程中，教师更要积极地创造条件，克服思维定式，扩大学生观察的范围或空间，使学生脑海中形成全面整体的物理图景。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献基本特征 根据文献检索策略初次检索获得5 176 篇，通过追踪文献补充2 篇，通过Endnote 20 去重和2 轮文献筛选，经研究者反复阅读，最终纳入14 篇文献，均为现象学研究。文献筛选流程及结果见图2。纳入文献的基本特征见表1。

通过概念隐喻，人们不断挖掘事物间的各种新联系，为认识世界提供了一种基本方式。人体词之所以具有除指示人体部位以外的含义，是因为人们在认知思维中把人体部位作为始源域，将其部分特征或功能映射到目标域，将完全不同的两个概念域联系起来，如此形成了人体词的隐喻意义，从而使人体词的语义发生了转移。

2.2 纳入研究的方法学质量评价 最终纳入的14篇文献质量评价结果均为B 级，2017 版澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价结果中，10 篇文献未说明研究哲学基础与研究方法是否一致，5 篇文献未说明研究是否符合当前的伦理规范，14 篇文献对评价条目6“是否从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况”及条目7“是否阐述了研究者对研究的影响”的评价结果均为“否”，其余各评价条目均为“是”。方法学质量评价见表2。

2.3.4 患者死亡时感知到的挑战和需求

2.3 Meta 整合结果 研究者通过反复阅读、理解和分析纳入的14 篇研究，提炼出115 个明确的研究结果，归纳总结相似的研究结果形成8 个新类别，最终得出4 个整合结果。

2.3.1.2 经历患者死亡的复杂情感 患者死亡及家属反应让护士产生巨大心理压力，出现痛苦、悲伤、无奈等负性情绪。 低年资护士面对患者死亡时多感到恐惧害怕（“觉得患者死亡是冰冷、黑暗和可怕的。 ”），逃避护理死亡患者（“想起来就恐怖，更别说进去护理了。 ”），但随着接触次数的增加逐渐变得平静坦然。 抢救失败时产生强烈的无力感和挫败感（“我站在旁边看着他的心率、血压、血氧饱和度一点点往下掉……但家属放弃一切治疗，所以我什么也做不了，当时就是无能为力的感觉，无助感特别明显。 ”），医疗事故或过失造成患者死亡时感到自责内疚（“……若是因为自己工作上的失误造成患者死亡,我估计要内疚一辈子。 ”），并因在护理中对患者投入情感而出现强烈的情绪反应（“当他最终去世时，我悲痛欲绝……所有的员工都和他很亲近。 ”）。

2.3.3.1 联想个人生活 多次经历患者死亡让护士联想到自己和家人的死亡（“要是自己得了癌症，肯定不化疗不抢救，最好安安静静地离开。 ”、“他和我妈妈的年龄很接近，和我爸爸的年龄也很接近。 它真的让你思考很多事情。 ”），同时更深刻地认识生死，学会珍惜现在（“护理死亡患者后，心灵受到前所未有的震撼， 认识到生与死只是一线之差，所以要学会善待自己和家人，过好每一天，重新理解生命存在的意义。 ”）。

2.3.1 护士对患者死亡的感知

1.5 资料分析方法 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心推荐的质性研究系统评价方法，Meta 整合中的汇集性整合方法（Meta-aggregative approach）对纳入的研究结果进行整合。 2 名研究者反复阅读理解纳入的原始文献， 充分提取研究结果并解释其内涵，分析各研究结果间的关联，归类总结相似的研究结果形成新的类别，再将新类别归纳为整合结果，最终获得新的概念或解释。

2.3.3 死亡经历对护士的影响

2.3.2.2 消极应对策略 部分护士逃避面对和回忆患者死亡的场景（“有时我会跑开，躲起来……有时我无法面对(患者的死亡)。 ”），（“我一想到孩子没了， 心情就特别差。 有时候就抑制着不去想这些。 ”），因负性情绪无法调节而崩溃离职（“我当然不想在医学领域工作……成年人, 喘不过气来的人对我一点用都没有。 ”）。

2.3.2.1 积极应对策略 护士多选择向同事或朋友倾诉（“说实话，我就是觉得和同事聊天真的很有帮助。 ”），哭泣（“回到护士站就忍不住了，眼泪就哗哗往下流，哭完了就好点了。 ”），写死亡日记宣泄情绪（“我决定写下死去患者的故事，以此来表达我的感受。”）。部分护士通过认真工作进行自我调适（“做到了问心无愧，也不会过后太过伤感。”），在工作中学会情感分离（“我可以把自己分开。我认为你必须分开自己，否则你会为每个人悲伤。 ”）。 此外，有宗教信仰的护士通过宗教实践处理负性情绪（“我再也不能忍受了，所以我离开了，去玛卡寻求奥姆兰。 ”）。

在小组组长发言之前，教师还需要明确要求小组内部派出一名观察员，组成评委小组，主要就是帮助教师根据小组及成员的表现进行客观的课堂评价，从课前准备、小组讨论、组长发言等各个阶段，对课程学习进行全方位反思。课堂观察人员的选择，不仅要求其英语听说能力良好，还应具备良好的课堂观察、总结、反思能力，在承担观察员工作时，能够大大提高其英语口语水平。在评价与总结这一阶段，教师的主要工作是辅助评价，并针对整堂课学生的总体表现进行总结发言。在总结时，教师还需要针对小组的总体表现进行深入评价，但是，应多说优点。

2.3.1.1 对死亡的认知和态度 护士在初次面对患者死亡时通常采取回避态度，随着工作年限和死亡经历的增加逐渐坦然面对生死。 一方面，为了有效照护濒死患者， 护士必须接受死亡是生命中不可避免的一部分（“多年来，我逐渐意识到死亡是生命的一部分，我觉得这随时都可能发生在任何人身上。”）。另一方面，护士也因患者年龄和病情对死亡的接受度存在差异 （“在老年患者中， 死亡更正常……一个年轻人的死亡是违反生命规律的。”）。同时护士在反复经历死亡中形成了对优逝的认知（“如果有人安详地死去，身边有家人陪伴，你会觉得这是一个有尊严的好死。 ”）。

2.3.3.2 提升职业责任感 护理死亡患者及其家属的经历增强了护士的职业责任感（“患者和家属把生命交给我们，这便是一份沉重的责任，我会越来越努力的工作，绝不辜负他们的信任。 ”），同时也意识到需要提升专业知识和实践技能（“如果我打针速度能再快点，说不定抢救时间会更少，我们还要再努力。 ”）。

临床可见部分患病猪关节肿胀，体温升高，不食或厌食。对出现病变严重的病猪进行解剖后发现，病猪浆膜出现浆液性炎症变化，心包积液增多；肾脏红肿；脾脏肿大呈暗红，包膜有纤维素沉着；淋巴结红肿；肝脏肿大；关节腔内滑液增多，严重者关节软骨坏死，关节周围组织有多发性化脓灶。

实验用废水取自山东某造纸厂制浆中段废水，制浆原料为杨木片，采用硫酸盐法制浆，取进废水处理系统之前各车间混合后的废水，颜色为浅棕黄色，pH值为6～7，CODCr约为600 mg/L，稀释10倍后的UV254值为0.567。石墨粉购于国药集团化学试剂有限公司；KMnO4、NaNO3、NaOH、K2Cr2O7、HgSO4、Ag2SO4、H2O2(浓度30%)、FeSO4·7H2O均购于国药集团化学试剂有限公司，均为分析纯。

2.3.4.1 死亡应对能力不足 患者死亡后， 护士自觉对死亡的预判能力不足（“如果我们能早一点发现患者一些细微的变化，比如意识、动作，也许结局就会不一样。 ”），害怕告知家属死讯（“……应该在医院安全人员在场的情况下向家属通报死亡情况。 ”），不知如何安抚家属（“看家属当时的反应，如果情绪失控得很厉害我不会去安慰， 因为我不知道怎么去安慰，也不知道该不该去安慰。 ”），缺乏尸体料理和临终关怀相关知识和技能（“究竟应该在什么时间什么场合提供什么样的临终关怀， 还是希望能接受到更多临终照护相关的培训。 ”）。

2.3.4.2 开展相关服务和培训支持 护士希望实施临终关怀服务（“对于终末期患者而言，减轻痛苦、增加舒适、给予人文关怀等显得更加重要，而不是一味地抢救和维持生命。 ”）， 开展死亡教育（“我认为首先医务人员需要真正了解死亡，理解临终患者的孤独感以及在陌生地方离世的恐惧感。 ”），获得临终关怀培训（“如何通过我们的护理陪伴使老人最后时刻不会感到恐惧和孤独是我们需要学习的内容。 ”）。 同时，护士期望得到专业的心理疏导（“心理专家是权威有经验的，如果能咨询他们或接受他们的培训，我的心里认同感会更强烈。 ”）。

通过对项目的“打包”和“抓包”，地方政府既能将多项常规工作纳入到运动式治理的项目框架内，完成上级政府的指令和要求，又能够从上级部门获得各种资金支持。地方政府可以将这些项目和资金投到对自己的政绩和形象提升帮助最大的村庄，在投放(实际上是转发)过程中，能够通过对投放对象的取舍达成对村庄的控制。

3 讨论

3.1 护士对死亡的认知和态度是一个逐渐转变的过程 本研究显示， 护士多次经历患者死亡后逐渐转变对死亡的认知和态度。早期面对患者死亡时，护士普遍感到恐惧害怕，本能地逃避护理死亡患者。一方面目睹患者死亡时遭受的痛苦和形体改变、抢救失败及意外死亡会加重护士的死亡认知偏差，另一方面由于自身缺乏护理死亡患者的经验和技术，易致其产生护理角色冲突， 导致护士照护责任的缺失。随着工作年资和死亡经历的增长，护士逐渐坦然面对患者死亡。 接触患者死亡次数的增加使得护士对死亡的理解逐渐加深， 加之护理职业责任感的驱使和应对患者死亡技能的提升， 促使其建立自己的生死观，对死亡的认知和态度呈正向转变。本研究中，护士的普遍共识是能够接受老年患者和绝症患者的死亡。护士的生活经历、宗教信仰、文化背景、专业经验和应对技能等会影响其对死亡的认知和态度。因此， 应肯定促使护士死亡认知和态度转变的积极因素，关注影响其死亡认知和态度的因素，掌握转变的关键节点， 引导护士的死亡认知和态度实现正向转变。

3.2 护士经历患者死亡时负性情绪叠加，应对方式不同 接触患者死亡事件易致护士背负巨大的心理压力，产生多种负性情绪。 护士不仅要护理濒死患者，还要承担科室护理工作，为其他患者提供护理服务，照护任务繁重、有效应对资源不足和支持系统薄弱都会导致护士负性情绪叠加。本Meta 整合显示患者死亡、家属悲痛反应、目睹患者身心痛苦、护理工作压力大以及与患者建立了情感联系等都会引发护士情绪的负性反馈， 使其采用多种策略应对死亡事件。在长期护理死亡患者的过程中，护士主动采取自我调适、向朋友或同事倾诉、移情、情感疏离、写死亡日记、 哭泣和宗教实践等积极应对方式调节负性情绪，强化护士角色。而最常见的消极应对方式是护士推卸自身责任，逃避护理濒死患者。且不同护士由于自身文化背景、人格特质和个人经历不同，致使其应对负性情绪的方式各异。 本研究中国内护士受儒家文化的影响，重视家庭和社会关系，多采取倾诉和自我调适等疏导负性情绪。 而西方国家强调精神信仰的重要性和个人利益，倾向于选择宗教实践和情感疏离应对负性情绪。

3.3 护士应对患者死亡时面临多种困难，需要相关支持和培训 心理支持能为护士应对患者死亡时的心理应激提供一定的缓冲作用， 使其调整身心状态积极参与临终照护，临终关怀相关培训也可正向改变护士对死亡的认知， 增强其照护濒死患者的信心和能力。 本Meta 整合发现，护士需要的支持系统主要包括心理、情感和人力支持3 个方面。应对患者死亡的过程中， 护士常遭受患者濒死状态和死亡现象的刺激，使其处于精神紧张的应激状态，对心理和情感支持的需求增加。 而由于科室护理人力资源紧张，护士需要同时兼顾其他工作和濒死患者护理，导致应对患者死亡的困难增加。 同时由于缺乏临终关怀相关培训，护士在患者病情评估、抢救技能、尸体护理、哀伤辅导、与家属沟通和临终护理等方面存在困难，进而导致其死亡应对能力不足。 因此，有必要建立以提升护士死亡应对能力为目的的支持和培训系统，满足护士对心理、情感和人力支持系统及临终关怀相关知识和技能的需求， 促使其形成死亡接受与积极参与临终照护的良性循环。

4 局限性

本研究纳入的14 篇质性研究方法学质量评价均为B 级，研究方法均为现象学研究，所有文献均未从研究者自身文化背景和价值观方面对研究结果进行解释， 部分文献未阐述哲学基础与研究方法的一致性，存在一定的方法学欠缺。 此外，所纳入研究来自不同的国家和地区， 受不同生活习惯、 文化差异、宗教信仰和医疗背景的影响，护士对患者死亡的认知与体验存在差异， 这些都可能对整合结果的全面阐释产生影响。因此，在应用本研究结果时要根据临床实际情况进行调整。