ICU人工气道患者非计划性拔管危险因素及HFMEA的应用价值

陈华丽 李盼莉 张红莉

人工气道是指将导管经口、鼻或者直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气进行肺部疾病的治疗，改善呼吸功能的一种技术。临床包括气管插管、气管切开、喉罩、口咽通气管等。人工气道的护理要求较高，良好的护理能够促进患者恢复，减少相关并发症的发生。其中非计划性拔管是人工气道常见的并发症[1-2]。非计划性拔管是未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)，导致的插管脱落[3-4]。非计划性拔管如未及时发现或者处理不当，可延长患者住院时间、ICU滞留时间及通气时间，甚至危及生命。医疗失效模式与效应分析(HFMEA)是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方法，通过优化及重新设计流程，降低医疗风险发生的可能性[5-6]。本研究分析ICU人工气道患者非计划性拔管的危险因素，并将HFMEA用于人工气道患者非计划性拔管的预防护理中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年7月-9月在ICU治疗的气管插管患者100例为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁，气管插管治疗；插管时间≥24h；患者或家属对治疗知情同意。排除标准：气管插管期间患者出院、转院等；昏迷患者，上肢肌力2级及以下，或无自行拔管能力者，有精神病史者。根据是否发生非计划性拔管分为拔管组21例和未拔管组79例。2020年10月我科实施HFMEA，选择2020年10月～12月ICU气管插管患者100例，比较实施HFMEA前后非计划性拔管发生率。

1.2 方法

收集患者一般资料与临床资料，包括性别，年龄，疾病分科，急性生理和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)[7]，置管天数，Glasgow评分[8]，镇静与躁动评分(RASS)[9]，是否约束，是否应用镇静药。比较拔管组与未拔管组一般资料与临床资料，单因素与多因素分析患者非计划性拔管的独立危险因素。

1.3 HFMEA方法

成立气管插管非计划性拔管的HFMEA项目组，包括主任、护士长、护师、经验丰富的护士。护师及护士均业务能力强，熟悉医疗护理风险管理流程，结合HFMEA知识技能培训。参照文献[10]，排序前5的风险因素主要为：新护士未经过专业培训，护士意识不强，责任心不强，唤醒时机不恰当，镇静时机选择不恰当。并结合本文分析的危险因素，制定改进措施。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ICU人工气道患者非计划性拔管危险因素的单因素分析，表1

表1 ICU人工气道患者非计划性拔管危险因素的单因素分析

单因素分析结果显示，责任护士ICU工作年限、APACHEⅡ评分、置管天数、正确使用约束、镇静与躁动评分是发生非计划性拔管的相关因素(P<0.05)。

续表1 ICU人工气道患者非计划性拔管危险因素单因素的分析

2.2 ICU人工气道患者非计划性拔管危险因素的多因素Logistic回归分析，表2

表2 ICU人工气道患者非计划性拔管危险因素的多因素Logistic回归分析

将ICU人工气道患者非计划拔管发生情况(未发生=0、发生=1)作为因变量，责任护士ICU工作年限(>5年=0、3～5年=1、1～3年=2、<1年=3)、患者APACHEⅡ评分(平均分以下=0、平均分及以上=1)、置管天数(<平均置管天数=0、≥平均置管天数=1)、正确使用约束(否=0、是=1)、镇静与躁动评分(平均分以下=0、平均分及以上=1)作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，责任护士ICU工作年限短、镇静与躁动评分高是非计划性拔管的独立危险因素，而正确使用约束是非计划性拔管的保护因素(P<0.05)。

2.3 实施HFMEA前后患者非计划性拔管率的比较

实施前非计划性拔管21例(21%)，实施后非计划性拔管8例(8%),实施前后比较差异有统计学意义(χ2=6.816,P<0.05)。

3 讨论

3.1 人工气道非计划性拔管发生情况

非计划性拔管是指为治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔除，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落。非计划拔管可造成组织黏膜再损伤，增加院内感染的机会，延长总置管时间，气管插管患者非计划性拔管后，出现喉头水肿，再置管困难，多数患者出现呼吸或者循环的不良后果。研究显示，非计划性拔管率占所有气管插管患者的3.0%～16.0%[11]。本研究结果显示，实施HEMEA后，气管插管的非计划性拔管率为8.0%，相比实施前的21.0%有显著下降。

3.2 人工气道非计划性拔管因素分析

人工气道非计划性拔管的原因包括医护与患者双方的因素。医护因素包括管道评估能力不足，镇静、约束使用不当，护理观察不及时，管路固定方法不当，医疗护理操作疏忽，移动不当，未能满足患者舒适的需要[12]。患者因素包括昏迷、躁动、谵妄、麻醉未醒、紧张害怕、无法与医护人员沟通、不配合等[13]。本研究结果显示，发生在ICU工作年限<1年责任护士当班的非计划性拔管比例最高，表明护士的护理经验是影响非计划性拔管的主要原因之一。单因素分析结果显示，置管时间、正确使用约束、镇静与躁动评分均为影响非计划性拔管相关因素。多因素分析结果显示，责任护士ICU工作年限短，镇静与躁动评分高是非计划性拔管的独立危险因素，而正确使用约束为保护因素。表明正确使用约束能有效减少非计划性拔管的发生风险。在邱红等[10]研究中，非计划性拔管的原因中常见的新护士多，未进行专科培训，护士意识不强、责任心不强，唤醒时机不当，镇静时机选择不当等。本研究结果显示，采用HFMEA理论制定改进措施，非计划性拔管率显著下降。

3.3 HFMEA应用价值

HFMEA是对各种风险进行评价、分析的一种工具，依靠现有的技术将风险减小到可以接受的水平或者直接消除这些风险。HFMEA是一种前瞻性风险管理工具，其实施包括五个步骤[14-15]。(1)评选高风险医疗照护工作流程，收集曾经发生的医疗伤害相关资料，评估各事故发生频率及严重程度，根据不良事件上报系统的统计数据，筛选高风险照护工作流程。(2)组建HFMEA团队。(3)绘制流程图，对高风险事故的医疗照护流程绘制流程图，描述各步骤目的及功能。(4)失效分析，在团队讨论分析基础上，分离每个步骤可能出现的失效模型、失效原因、失效造成的影响，计算失效产生的危害风险指数，根据指数分析其发生的意义，找出潜在高风险的失效模式。(5)流程再造与成效分析，根据失效模式潜在发生的原因，拟定并执行改进措施。本研究结果显示，加强对护理人员专科技能及气管切开安全护理管理的培训，提高护理人员气管插管护理的技术和责任心，将唤醒时间定为8:00，患者在镇静期间，每小时进行镇静评分，维持在合理程度；正确使用约束，增加约束患者的舒适度，对于容易躁动等明显具有非计划性拔管高风险的患者特别注明，重点关注。HEMEA实施后，非计划性拔管率显著下降。

综上所述，ICU人工气道患者非计划性拔管率较高，责任护士经验缺乏、患者躁动、未正确使用约束等是非计划性拔管率的高危因素。针对高危因素实施HFMEA后，非计划性拔管率显著下降。