基于体质指数的营养健康教育指导对食管癌根治术后病人营养知信行水平及营养学指标的影响

程少博，宋瑞娟，孙爱英

食管癌主要表现为食物反流及进行性吞咽困难，晚期可能会发生血行转移和淋巴转移，对病人的生存质量构成威胁。食管癌根治术是临床治疗中首选方案，但手术对病人机体创伤较大，术后病人可能会出现进食障碍，加之部分病人因缺乏营养知识或存在错误营养知识认知，使术后营养问题陷入恶性循环中。食管癌术后营养不良状况的发生率为20%～80%[1]。部分体质指数(BMI)较高病人虽不存在营养不良情况，但可能存在不健康的饮食习惯，因而仍面临术后营养问题。知信行理论提出，建立准确的营养信念才可以采取准确的营养行为[2]。延续性饮食指导是早期临床常用干预方式，通过营养知识宣教和进食指导帮助病人改善营养不良状态。但恶性肿瘤病人营养不良通常以肌肉丢失和蛋白质分解为主，单纯饮食指导对改善肌肉丢失效果较慢且病人对营养物质的需求也不尽相同。BMI干预除进行营养及饮食指导外，还对病人进行运动和按摩措施，实施多方面干预。因此，我院特针对食管癌根治术后病人实施基于BMI的营养健康教育指导，探究其对病人的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2020年10月我科治疗的117例食管癌根治术后病人为研究对象。纳入标准：符合食管癌诊断标准并接受食管癌根治术[3]；无远处转移；病人及家属签署同意书；伦理委员会批准。排除标准：合并有其他恶性肿瘤；有消化系统疾病；术后有严重并发症。按照抽签法将病人分为对照组58例和观察组59例。对照组：男35例，女23例；年龄40～61(52.48±6.73)岁；肿瘤位于食管上段11例，食管中段29例，食管下段18例。观察组：男32例，女27例；年龄42～60(52.13±6.88)岁；肿瘤位于食管上段14例，食管中段28例，食管下段17例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人均给予基础治疗，均干预3个月。

1.2.1 对照组 实施延续性饮食指导。①由5名专业人员组成延续性饮食指导小组。②组内成员根据病人术后个人饮食特点制定饮食指导方案，制定内容包括饮食种类、用量和次数。根据食物能量制定特色饮食菜谱，少食多餐，确保蛋白质比例在10%～15%，糖类为55%～60%，脂肪含量<30%。③病人出院时进行营养状态监测，为病人发放特色饮食菜谱，指导病人按菜谱内容坚持饮食。每周与病人进行1次电话随访。

1.2.2 观察组 在延续性饮食指导基础上实施基于BMI的营养健康教育指导。①营养干预。由专业营养师为病人提供指导，计算病人BMI，并根据BMI和病人病情制定特色化食谱，每3周根据病人BMI调整1次食谱。标准BMI病人(18.5～23.9 kg/m2)可根据病人病情状态正常搭配蛋白质、维生素、脂肪和糖类，超重病人(BMI≥24kg/m2)和低体重病人(BMI<18.5 kg/m2)可视病人病情适当调整饮食结构；同时由营养师以具体案例告知病人何为正确饮食习惯以及饮食习惯的重要性，纠正病人错误认知；在病人基础饮食上加入有抗癌效果食物，详细记录病人用餐时间、用餐量和偏爱食物种类，每周进行1次总结，根据记录找出病人存在问题并进行指导。还可指导病人家属出院后对病人常用饮食进行烹饪方式的改变，以清淡、易消化饮食为主；在病人饮食中适量补充谷氨酰胺、链氨基酸氨等元素。②按摩穴位干预。BMI≥24 kg/m2病人可按摩足三里，提高消化功能；BMI<24 kg/m2病人可按摩天枢穴，提高胃肠功能，避免胃肠功能降低引起的营养不良，通过揉、点、压等方式进行，以病人感受到麻、酸感为适宜力度，每次10 min，每周5次。③运动干预。BMI为18.5～23.9 kg/m2病人可在病情允许后进行中等强度的有氧活动，例如快走、骑车等，每天15～30 min，BMI≥24 kg/m2病人可在医生指导下增加活动量，BMI<18.5 kg/m2病人可选择散步、八段锦等运动量较小的项目进行适量运动，每天10～15 min，由病人个人感觉进行循序渐进的活动，以没有疲劳感为宜。

1.3 观察指标与疗效判定 ①营养知信行水平。分别于干预前后运用营养知信行调查问卷对两组病人营养知信行水平进行评分，包含有营养行为(11个条目)、营养知识(10个条目)、营养态度(4个条目)，营养态度与营养行为分为1～4分，营养知识回答正确得1分，错误为0分。得分越高表明营养知信行水平越好。②营养学指标。两组病人分别于干预前后用同一一体化身高体重测量仪测量身高、体重，计算BMI，运用无弹性软尺测量上臂肌围。抽取两组病人清晨空腹静脉血3 mL，运用日立全自动生化分析仪7180检测血清白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)水平，通过贝克曼库尔特IMMAGE 800特定蛋白分析仪测定转铁蛋白含量(TRF)水平。③不良反应发生情况。记录两组病人干预过程中腹泻、反流性食管炎、胃排空障碍及吻合口狭窄的发生率。

2 结果

表1 两组病人干预前后营养知信行水平评分 单位：分

表2 两组病人干预前后营养学指标评价比较

表3 两组病人不良反应发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

食管癌根治术通过切除肿瘤、清扫周围淋巴结和消化道重建完成整个治疗过程，是临床目前治疗食管癌最有效方案。而食管癌根治术后病人的消化道结构会发生变化，且机体条件暂时性下降，易发生营养不良[4]。部分肥胖病人受不良饮食习惯的影响可能会影响预后效果。延续性饮食指导因饮食指导方案和特色饮食菜谱的使用缓解了病人营养不良，但肌肉丢失表现改善效果欠佳。BMI干预不仅局限于营养指导，通过增加运动和穴位按摩对病人的营养状况进行强化干预，加上营养健康教育的辅助，或许可以提高食管癌根治术后病人营养状态。

健康行为的发生是建立在健康信念与健康知识基础之上[5]。本研究结果显示，干预后观察组病人营养行为、营养知识以及营养态度评分均高于对照组(P<0.05)，说明基于BMI的营养健康教育指导对提高病人营养知信行水平效果更显著。手术后治疗已结束，营养无需重视，多糖、隔夜食物等不会致癌、不知如何做出改变是病人存在的营养态度、营养知识和营养行为问题[6]。专业营养师可根据专业知识对病人错误认知进行纠正，并为病人讲解营养因子在体内的重要性，提高病人对营养知识的认知水平，以促进病人营养态度和营养行为的改变，为后续病人健康饮食提供基础，避免致癌因素出现。根据病人BMI制定的饮食指导方案为病人做出改变提供了理论基础，帮助病人找到了改变的方向；而特色化菜谱则为病人做出改变提供了具体措施，避免病人出现不知怎样改变的情况；对饮食行为进行记录可以及时发现病人后续存在问题并给予改正，督促病人执行正确的营养行为[7]。

ALB是血浆中含量最丰富的蛋白质，TRF是血浆中主要的含铁蛋白质，PA对于测定营养不良具有更高的敏感性[8]，而上臂肌围是评估总体蛋白储存含量常用指标。本研究结果显示，干预后观察组病人BMI和上臂肌围以及PA、ALB、TRF含量较对照组高(P<0.05)，证明观察组干预方法对改善病人营养学指标作用更明显。有相关研究指出，肥胖病人体重的增加使食管癌根治术后不良反应的发生率也有小幅度的增加[9]。除营养干预外，基于BMI的营养健康教育指导还加入了运动和按摩干预，为不同病人找到适宜的锻炼方法。正常体重病人可通过快走的形式消耗机体能量，促进食欲提升，并加快营养物质的吸收，但超重病人则需适量增加运动量方可满足日常需要；足三里和中脘具有治疗呕吐、消化不良等消化功能的作用，按摩可以使刺激达到肌肉组织深层，从而促进消化，增强病人营养物质的消耗[10]。谷氨酰胺为机体提供必需的氮源，具有增长肌肉、强化营养支持的作用。适量补充链氨基酸氨及谷氨酰胺等，促进蛋白质的合成，解决蛋白质分解和肌肉丢失问题，改善病人营养不良，从而使上臂肌围和BMI得以恢复。

腹泻与营养不良处于互相影响中，反流性食管炎是食管、胃运动的动力障碍。本研究结果显示，观察组病人腹泻和反流性食管炎发生率低于对照组(P<0.05)，提示基于BMI的营养健康教育指导可降低术后病人反流性食管炎和腹泻的发生率。本研究结果显示，观察组吻合口狭窄、胃排空障碍发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与两者并发症主要与手术过程有关。基于BMI的营养健康教育指导通过穴位按摩促进病人消化功能快速恢复，使肠蠕动功能尽快完善，减少食物在食管内滞留时间，降低反流性食管炎的出现[11]；营养不良会加重腹泻进程，观察组使用干预模式在整体上减轻病人营养不良状态，进而减少腹泻的发生。

综上所述，基于BMI的营养健康教育指导可以改善病人营养不良状态，增强病人营养知信行水平，提高营养学各项指标。食管癌根治术后病人常存在不良反应，但本研究对不良反应研究较少，今后研究应加深研究深度，扩大样本量，将多种不良反应考虑进去。