基于“互联网+”的三位一体培训模式在重症监护室专科护士培训中的应用

2022-03-09蒋春霞苟贤娟苏小林

全科护理 2022年6期

蒋春霞，陈芳，罗倩，苟贤娟，苏小林

重症医学科是一个覆盖医学众多分支的综合性学科，重症监护室(ICU)是危重病人和高危病人集中监护、救治的强专业科室。近年来，随着重症医学的高速发展，重症专科护理工作面临巨大的挑战和更高的要求，重症专科护士掌握理论知识、专业实践技能及提升综合能力已成为重症医学发展的重点内容。根据《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[1]，加强专科护士培训工作已被列为重大工程项目，优先选择临床急需、相对成熟的护理领域发展专科护士。ICU专科护士不仅要求以牢固掌握理论知识与实践操作技能为基础，还需进一步以科学思维为前提，去培养解决问题的能力、批判性思维能力及创造性思维能力的高阶思维能力，目前国内尚无健全完善的ICU专科护士培训机制，还需不断探索建立专科护理人才培养模式，不断发展专科护士队伍，切实提高专科护理水平和服务能力，服务基地能力建设。本基地自2008年开展贵州省ICU专科护士培训工作以来，一直在不断地探索适合ICU专科护士发展的道路，在国内采用“互联网+”翻转课堂+以问题为导向的教学方法(PBL)+实践反思三位一体培训模式进行ICU护士培训工作。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取某三级甲等医院ICU第21期、第22期ICU专科护士培训学员146人作为研究对象，进行为期3个月的全脱产培训。ICU专科护士培训学员纳入标准：①持有中华人民共和国护士执业证书，并按时进行护士执业注册的护士；②具有3年及以上临床护理工作经验；③自愿参与本研究。排除标准：不愿参与本研究。按照学员培训时间将第21期的学员71人作为对照组，第22期的学员75人作为观察组。

1.2 培训方法对照组进行线上常规教学(教师线上为学员讲解相关理论知识)与临床实践(一对一的临床带教)。观察组采用“互联网+”翻转课堂+以问题为导向的教学方法(PBL)+实践反思三位一体培训模式，具体如下。

1.2.1 组建培训团队在本院学科带头人的领导下，由多学科团队合作组成(重症医学科、急诊科、心血管内科、儿科、介入科、肿瘤科)61名专家库成员，成立ICU专科护士培训小组，进行理论培训。其中正高职称16人(26%)，副高职称17人(28%)，中级职称28人(46%)；医生16人(26%)，护士45人(74%)。ICU专科护士临床实践技能培训实行“专人带教，统一管理”制度，临床实践带教老师75人。人员要求：①获省级/国家级专科护士培训合格证；②专科理论成绩考核合格；③经实践操作技能集体培训且考核通过。

1.2.2 “互联网+”三位一体培训方案制定 “互联网+”将教育教学从传统“以教师为中心”转变为“以学生为中心”创新教学形式，是当代互联网技术的信息革命，结合“翻转课堂+PBL+实践反思”混合式教学，融入理论与实践培训，旨在提升学员的综合素质能力[2-3]。借助互联网信息平台，检索PubMed、Sciencedirect、中国知网、万方、维普等国内外数据库及相关书籍，获取“翻转课堂、PBL、实践反思”三位一体教学法的最佳证据，初步制定方案，咨询61名专家库成员，对方案进行修改提炼，形成“互联网+”三位一体培训方案，“三位一体”即“翻转课堂+PBL+实践反思”三位融为一体，始终贯穿于理论与实践培训全过程。理论学习采取PBL+翻转课堂法，引导学员主动在问题中寻找证据，获取答案，提升主动学习的能力；临床实践通过“实践反思”从临床中寻找问题，从案例中寻找答案，提升独立思考、解决问题的能力。

1.2.2.1 依托“互联网+”信息平台借助远程信息平台(好视通云会议、EV录屏)进行远程视频培训，通过信息平台进行理论培训、学习督导、案例分析、文件传递及与学员交流互动。利用微信公众平台组建微信群，指定研究员担任群班主任，专家授课前后在群里督促学员按时完成提前布置的任务，及时接收信息反馈。

1.2.2.2 “翻转课堂+PBL+实践反思”三位一体融入理论、实践培训 ①将“翻转课堂”融入理论培训：根据省卫生计生委《专科护士领域护士培训大纲》要求，选用中华护理学会专科护士培训教材《重症专科护理》(2018版)作为培训教材进行理论授课。理论授课前1周向学员发布教学资料、教学视频，学员提前自主观看教学视频、参考资料，将理论课程转移到课下自主学习；学员在微信群分享自己的学习心得，学员之间通过交流共同完成、掌握学习内容；专家在线上课程中讲解重点难点内容，并且针对学员的疑惑进行解答，牢固记忆授课内容。②PBL教学法巩固教学成果：导师向学员布置问题，学员以问题为导向，检索证据，获取证据并做学习汇报。导师遴选：在本院综合ICU内采用自愿报名与意向性选择的方式选取具有ICU专科护士资质的导师10人。导师培训：对导师进行PBL教学培训，针对教学方法与开展流程进行培训，培训时间为2学时。学员分组：根据学员专业背景将学员分为10个小组，每个小组7名或8名学员，分配导师2人。学员任务：第1周向学员发布预先制定完成的临床典型案例及相关教学资源，根据教学目标提供相应的教学视频、电子课件、参考书籍等，预留1个或2个开放性问题，学生自主学习，检索文献，解决问题(2个学时)；第2周组织学员线上集中学习：分析典型案例，学员根据案例提出问题，进行线上课堂讨论，根据讨论结果解决问题，导师根据教学目标，汇总学生提出的有价值的问题，补充与纠正学员回答不足之处，指导学员总结课堂发言，罗列为提纲，课后制作演示文稿(PPT)(2个学时)；第3周每个小组对制作的PPT进行汇报与答辩。汇报内容包括组员介绍及分工、学习目标、提出的重要问题(3～5个问题)、解决办法、小组体会(2个学时)。汇报评价：由平时成绩+答辩成绩组成。③“实践反思”强化临床实践能力：根据贵州省重症医学专科护士培训《临床实践教学大纲》和《临床实习记录手册》要求，由临床带教老师“一对一”导师制实践带教，开展基于吉布斯循环的临床实践反思。实践科室：ICU、急诊EICU、心血管外科ICU、心内科ICU、儿科ICU、新生儿科ICU。培训内容包括专科技能培训、专项培训、融入实践反思教学、指导完成临床实践手册。专科技能培训：一般工作程序；病人安全护理；常用设备使用；呼吸系统病人的护理；循环系统病人的护理；神经系统病人的护理；泌尿系统病人的护理；消化系统病人的护理；临床危象及突发事件的处理；医院感染预防及控制；临床检验结果的理解；心理社会护理。专项培训：临床实践期间安排8次关于专科技能操作培训的讲座。融入实践反思教学：每个小组在临床实习期间选择一个临床典型案例进行反思，至少借助一种质量管理工具进行原因分析并作出总结，查阅文献，获取证据，制定改进措施，进行幻灯汇报。最后指导完成临床实践手册。

1.2.2.3 培训时间线上远程理论培训：集中线上远程理论培训2个月，共160学时；选取具有示教能力和带教条件的3所三级医院ICU进行线下临床实践技能学习320学时。

1.3 考核方式与评价标准理论学习前后采用试卷分别评估理论成绩；临床实践前后采取DOPS评分评估实践能力；理论学习前、临床实践结束时分别采用高阶思维品质调查问卷评估综合能力。每次理论授课采取启发式提问、举例、案例分析等方式和学员进行课堂互动，同时采用不定时考勤打卡方式，保证培训质量。①采用姜玉莲[4]编制的高阶思维品质调查问卷对所有学员开展PBL+翻转课堂前后进行调查，比较学员前后得分，分析其应用效果。该问卷的Cronbach′s α信度系数为0.989，KMO值为0.961，采用Likert 5级计分法，分别计1～5分，得分越高表示批判性思维能力、决策能力、创新能力、自我调节等高级综合能力越好。②采用专科护士理论知识试卷对重症专科护士进行理论考试，该试卷为百分制，根据授课讲师授课内容设计，评估理论知识的提升情况。③对学员实习前后实践操作能力进行考核，采用护理操作技能直接观察评估表(DOPS)评估实践培训成绩，DOPS中的11个评分项目涵盖了医学知识、临床技能、医患沟通、职业素养四大临床能力评估。总分11～22分表示能力有待加强；33分表示能力接近预期标准；44分表示能力符合预期标准；55～66分表示能力超过预期标准，能帮助指导其他人员。

2 结果

2.1 两组学员基线资料比较研究过程中两组学员均无中途退出及其他情况发生，参与率100%。两组学员的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性。观察组男14人，女61人；年龄：18～25岁11人，26～30岁39人，> 30岁25人；学历：专科及以下25人，本科50人；婚姻状况：未婚16人，已婚57人，离婚或丧偶2人；职称：护士25人，护师45人，主管护师及以上5人；ICU工作时间：<3年22人，3～5年41人，>5年12人；护士72人，护士长3人。对照组男10人，女61人；年龄：18～25岁11人，26～30岁36人，>30岁24人；学历：专科及以下23人，本科48人；婚姻状况：未婚16人，已婚54人，离婚或丧偶1人；职称：护士23人，护师43人，主管护师及以上5人；ICU工作时间：<3年以下16人，3～5年44人，>5年11人；护士71人。见表1。

表1 两组ICU专科护士培训学员一般资料比较单位：人

2.2 两组学员培训前后高阶思维品质得分、理论成绩得分、DOPS评分结果比较(见表2～表4)

表2 两组培训学员培训前后高阶思维评分比较单位：分

表3 两组培训学员培训前后理论成绩比较单位：分

表4 两组培训学员培训前后DOPS评分比较单位：分

3 讨论

3.1 “互联网+”三位一体培训模式能提高ICU专科护士的高阶思维品质高阶思维是创新型人才的必备品质，高阶思维的培养对创新人才和国家的创新能力的提升具有重要意义[5-6]。高阶思维能力代表个人在面对问题时的应变处理、解决问题、反思问题的高级思维能力[7-8]，高阶思维能力越高，说明护士能够更好地在复杂的临床工作中处理紧急问题，护士具有高水平的高级思维能力是护理质量的保障。作为一名ICU专科护士，更应该转变固有的思维模式，提高自身的批判性思维能力、决策能力、创新能力及自我调节能力，做好科室护理人员的表率和带头作用，迅速、准确、预见性地处理突发紧急状况，致力于提高病人的护理服务质量，促进病人的早期康复[9]。可以借鉴国外高级实践护士的工作角色，明确护理专业核心能力要求与岗位职责，促进高阶思维能力的培养以及高级实践护理人才培养的可持续发展。

目前，国内的ICU专科护士培训方式呈多样化，但对ICU专科护士高阶思维能力培养的研究却未见报道，相比常规[10-11]分层培训模式、理论与实践交叉培训模式、培训者培训模式、基础教学联合案例教学培训等侧重于理论实践提升的培训法，“互联网+”三位一体培训模式利用互联网信息技术的优势，更侧重于对护士高阶思维能力的培训，紧紧围绕“以学员为中心”的理念，将PBL+翻转课堂+实践反思三者结合为一体对ICU专科护士集中培训。结果显示，两组培训后高阶思维品质得分升高且观察组高于对照组(P<0.001)。临床护士的高阶思维能力无法在短期内快速提升，也不是工作时间越长就越高，它需要在一个特定环境中不断学习、分析、总结的基础上获得。不同科室对护士重点要求存在差异，如心内科，病人多数为A型性格且长期住院，需要护士更加细心、耐心对待病人；急诊科，病人病情急、周转快，护士要具备快速反应、处理问题的能力；ICU常年接受各类病情危重、疑难大手术后的病人，ICU护士长期在高风险、高压力状态下工作，要求既有内科处理疑难杂症的预判及处理能力，又需要有外科护士快速应急反应能力与处理问题的能力，更有利于高阶思维能力的培养[12-13]。

3.2 “互联网+”三位一体培训模式能提高ICU专科护士的理论与实践水平考评方式是影响护理教学质量的重要因素，美国已形成与结构合理的高级实践护士评审标准[14]，考评方式应具备科学性及客观性，科学的考评方式能够真实反映学生的真实水平，DOPS评分的应用充分反映了培训学员的专科实践能力与操作水平。“互联网+”(PBL+翻转课堂+实践反思)三位一体是国内率先针对ICU专科护士采用的创新性培训模式，其除了能够提高学员的高阶思维品质外，理论和实践能力也得到了显著提升。本研究结果显示，两组培训后DOPS评分升高且观察组高于对照组(P<0.001)，与陈海菊等[15]研究结果一致。提示学员在医学知识、临床技能、医患沟通、职业素养4个方面的能力取得了显著提升，完全达到预期的标准，说明学员在回到自己的工作单位后，能够较好地指导和帮助其他护理人员。DOPS评分标准多用于本科教学、临床实习的教学培训中。

3.3 “互联网+”三位一体培训模式的运行机制互联网信息技术作为21世纪新的生产力，在教育领域得到了充分利用，互联网教学能够充分呈现教学内容、教学模式、方法、策略，使学习途径更为便捷，也是促进高阶思维能力的有效途径，是促进高阶思维能力的优选教学方法[16-17]。研究显示，通过翻转课堂进行学习的学生临床实践操作能力及高阶思维能力高于传统方法学习的学生，老师在课中对学生课前学习的所学知识进行分析、综合、评价，能够有效培养学生的高阶思维能力[18-19]。King等[20]通过引入问题案例的方法，去引导学生分析、学习，基于问题的案例教学法，能够增强学生的学习效果，能促进学生高阶思维能力发展的多元性。观察组对此次培训模式的满意度达100%，72名(96%)学员建议在今后的培训中继续采用该模式进行培训。基地以互联网信息平台为培训模式的信息纽带，线上线下理论与实践培训，为学员提供多元化学习渠道，将PBL、翻转课堂、实践反思3种培训方式结合起来对ICU专科护士进行了系统化培训。本次培训中，学员通过在案例中发现问题，通过循证方法去解决问题，通过实践反思去优化解决问题方法，在临床实践中验证解决方法的准确性，形成了一个闭环式学习模式，不仅提高了理论知识与临床实践技能，更在此基础上培养了学员的高阶思维能力，取得了1+3>4的显著效果。

3.4 重症医学专科护士的培训方式有待进一步优化观察组75名学员中，3名(4%)学员更倾向于常规知识灌输的方式进行培训，原因分析：①获取信息渠道窄，平时不会使用信息系统查阅文献或图书资料；②翻转课堂教学法一定程度上增加了学员的工作量；③传统思维固化，不善于主动思考、分析问题。对于此类学员反映的问题，也引起我们更加深入去思考，也需要我们去不断探索多元化的培训方式，不断提高培训效果。

目前我国专科护士的培养与发展尚处于初级阶段，专科护士培训后的区域辐射带动作用薄弱[21-22]。ICU专科护士作为护理工作者的“排头兵”，仍无统一规范化培训模式及明确的职业发展方向，培养现状受到严重阻碍。分析原因：①国内更加注重医疗领域的发展，护理学科发展受到一定限制；②互联网信息大数据不健全，全国各地无法形成资源共享优势；③培训方式有待优化，目前国内关于重症专科护士的培训多采用线下培训的方法进行，无法充分利用互联网资源优势；④医院管理者关于针对重症医学专科护士有利人才发展的培养体系不够完善，ICU专科护士培训后的自身发展、带动学科发展进度与效果受限；⑤ICU专科护士自身定位不够精准，护士队伍的专业素质和服务能力需进一步提升。由于此次培训模式的建立为基地培训的初探，样本量较小，需要更多的样本量去进一步验证该模式的高效性，增加证据的可信度；其次此次培训的评价指标较少，不能全面地反映ICU专科护士的培训效果；再次，ICU专科护士培训后回到临床工作当中，是否能胜任更高层次的岗位需求需要进一步研究。