个体化心脏运动康复在急性心肌梗死病人冠状动脉介入治疗中的应用

康春景，李美贤，解 燕，王丽娟，马亚玲，赵金鑫

随着人口老龄化，心血管疾病作为中老年常见慢性疾病之一已成为国民致残、致死的首要病因[1],其对人类健康极具危害性，被称为头号“健康杀手”，急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是该人群病人的主要死亡原因[2]。AMI发病基础为冠状动脉粥样硬化，由于硬化斑块破裂等多种原因导致冠状动脉内的血流急性中断，从而引起堵塞血管相应血供区域心肌缺血坏死的疾病。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是一种可以直接将闭塞血管进行再通，迅速恢复血流灌注的有创性治疗方法，该技术已成为当今医学发展水平下治疗AMI最有效的方法[3]。该方式具有快速改善冠状动脉血流、缓解心肌缺血等优点，但并不能根除造成动脉血管粥样硬化的基础病变，故术后仍有3%～20%的冠状动脉再狭窄[4]等问题，远期效果尚有待提高。大量证据证实，对因各种原因导致的心肌损害病人尽早开展心脏康复，这将是一种降低心血管疾病的发病率和死亡率、改善这一人群生活质量的可靠性方法。心脏康复是指通过医学评估、运动训练、心脏危险因素干预等方法，使心血管疾病病人逐渐恢复体力和心理接受与适应能力的康复模式。心脏康复的发展前景非常广阔，已成为康复医学中最积极、最有效的治疗方法[5-6]。国内心脏康复较发达国家起步晚，内陆较沿海地区开展更少，目前尚未有完善的心脏康复体系建立。本研究旨在探讨个体化心脏运动康复在AMI行PCI后病人中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组病人为宁夏回族自治区某三级甲等医院在2020年6月—2021年5月收治的AMI病人。入组标准：①符合2001年美国心脏病学会发布的AMI疾病诊断标准[7]；②病人年龄41～70岁，符合急诊PCI指证，病人及家属自愿行PCI并知情同意入组。排除标准: ①既往已接受过PCI治疗病人；②严重精神疾病病人；③有神经系统后遗症病人；④既往有严重慢性肺病的病人；⑤有严重肝、肾功能障碍、恶性占位病变病人；⑥心功能Ⅲ级及以上病人。本研究共纳入病人101例，按入组时间排序，单号入组者纳入对照组47例和双号入组者纳入观察组54例，对照组因随访期间发现占位病变脱落1例，最终对照组46例。两组病人性别、年龄、病变血管支数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人入院时和1年随访时MAP、HR、LVEF、FBG、TG比较

表1 两组病人临床特点比较

1.2 PCI治疗方法 病人入院12 h内行PCI治疗，紧急手术只处理当时引起症状的血管。PCI手术在医院导管室进行。使用1%盐酸利多卡因局部麻醉，以右桡动脉为穿刺点，穿刺成功后在导丝引导下置入导管、注射血管造影剂，血管狭窄>75%时放入相应类型的药物涂层支架，减压后拔管。穿刺点局部按压3～5 min后进行敷料加压包扎。术后由医生接病人回心脏重症监护病房(CCU)，每小时间断减压，6 h后拆除敷料，术后给予抗凝治疗。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 术后按医嘱给予抗凝治疗，心内科给予常规护理。①用药管理：包括抗凝药物、降脂药物和抑制心室重构药物等。要求病人做到规范有效、定时、定量服药。②饮食护理：指导病人进食清淡(每天食入钠盐<6 g)、易消化的低脂饮食，鼓励多食蔬菜及粗粮，少食多餐，预防便秘发生，2～3 d未排大便者予以通便措施，有其他合并症时结合合并症饮食要求进食。③采取健康生活方式：包括保证充足睡眠、戒烟限酒和保持情绪稳定，避免焦虑、抑郁等负性情绪的影响，必要时报告医生辅以药物治疗。④出院指导：建议病人出院后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查，测量生命体征，复查生化及凝血指标及心脏彩超等。⑤运动指导：包括术后第1天绝对卧床；第2天床上坐起，并行四肢主动锻炼；第3天可在床边排大小便、在椅子上保持坐姿30 min；第4天可床边站立；第5天～第7天，生活部分自理，可病室内行走，前7 d内每次活动10 min，每天2次；第2周开始可在走廊行走，每天2次，步行距离由100 m逐渐增加，待病人可独立上下楼2层，步行增加至500 m以上时，生活完全自理。根据病人个体情况进行出院后活动和运动指导。

1.3.2 观察组 在常规护理基础上给予个体化心脏康复指导，整体上遵循循序渐进原则。①心脏康复前由介入医生对病人进行评估，内容包括病史评估，运动能力评估、病人睡眠、心理、生活方式的评估，心肺功能评估，各项化验检查结果评估。②康复训练：共分为6个阶段。第一阶段：绝对卧床，穿刺处加压包扎，四肢被动活动，多饮水及排尿，可听柔和音乐。第二阶段：在他人的帮助下在床边洗漱，在床上以坐姿进食，站立或坐在椅子上15～30 min，每日2次。第三阶段：坐在床上1～3 h，协助穿衣脱衣，下床上厕所，在病房内行走50～75 m或就医。第四阶段：在椅子上坐1～3 h，穿衣脱衣，独立如厕，独立在走廊走100～150 m；推荐阅读和写作。在第五阶段：病人可以坐在椅子上2～3 h，照顾自己。他们可以在病房内缓慢行走200～350 m。第6阶段：保持第5阶段的活动模式，逐渐增加活动强度；可以在室内行走400～500 m，上下两段楼梯，进行各种娱乐活动。③一般心脏康复计划：I期心脏康复包括从术后第1天至出院前的康复过程，由CCU医护人员在持续心电监护下即开始协助病人完成主动或被动的低水平活动，在病人可以耐受的前提下逐渐增强活动强度，同时进行药物指导和心理干预，包括抗栓药物知识、用药目的及注意事项和各种正性心理暗示，促进病人早期心脏康复。经介入医生评估病人病情平稳转至普通病房后，由病房护士继续进行进一步的心脏康复指导。Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复即出院后的心脏康复，运动方式主要包括有氧运动和阻抗运动，可指导病人院外慢跑、游泳、骑自行车、上下楼梯，也可指导病人原地踮足尖、桥式运动等。在病人出院前(24 h内)，研究者在准确评估病人的康复情况后应制订因人而异的个体化出院后心脏康复计划。即研究小组成员应在出院前对病人及其家属进行访谈，充分了解他们对所患疾病和心脏康复知识的认知程度和掌握情况，帮助制订符合病人个人的心脏康复方案；建议并鼓励病人主要家庭成员积极参与，使家属充分认识并积极参与到病人术后的心脏康复中，如伴随有氧运动、监测戒烟、戒酒等；成立微信随访群，将受试病人全部入群，每月由固定人员定期推送心脏康复相关知识，及时解答病人整个康复过程中遇到的问题，帮助病人解决问题；出院前由研究员统一发放心脏介入病人心脏康复处方，病人出院1 个月、3个月、6个月和1年随访时由主管医生门诊强化指导1次，督促病人按照康复计划完成康复任务。

1.3.3 病情稳定标准[8]近8 h无新发或复发性胸痛；无心律失常发生、心电图(ECG)恶性改变；心肌损伤标志物指标无进一步升高；无明显心脏功能的失代偿迹象。

1.3.4 康复训练进展的证据 病人在心脏康复训练中病情稳定，在康复活动中无胸闷气短等不适，活动过程心率每分钟增加<10次，次日进行下一阶段训练；如病人运动心率每分钟增加10～20次，则活动项目及活动强度保持不变；如活动心率每分钟增加>20次或有胸闷、气促、胸痛等不良反应，则暂停目前康复活动或退回前一阶段训练。

1.4 观察指标 分别收集两组病人PCI后3 d内、出院1年随访时实验室检查及心脏超声、生命体征数据，比较两组病人入院时和随访1年时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、左室射血分数(LVEF)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)。采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)及生活质量简表评价两组病人睡眠质量和生活质量。观察两组病人各时段胸闷、心绞痛每周发作频次及心血管事件发生率和再住院率。

2 结果

表3 两组病人1年随访时睡眠及生活质量简表评分比较 单位：分

表4 两组病人随访1年不良反应发生情况比较 单位：例

3 讨论

随着人口老龄化，AMI的发病率逐渐升高，人们生活方式的改变等因素导致发病年龄偏小。AMI的特点是起病急性，变化迅速。大多数病人入院时处于高危状态，对其身心健康造成严重损害。据统计，我国60岁以上AMI病人的死亡率为38.4%，80岁以上AMI病人的死亡率高达50%[9]。改革开放以来，我国的医疗技术有了很大的提高，治疗疾病的手段也在日新月异。目前，PCI作为治疗AMI的首选方法，可在短时间内恢复闭塞血管的血液灌注，效果迅速，改善缺血效果明显，避免缺血心肌进一步损伤。PCI作为一种有创治疗方法，可在短期内使闭塞的血管再通，但不能消除血管闭塞的原因，病人仍有血管再闭塞的可能性。传统的护理方法要求病人术后制动时间长，卧床休息时间长、被动体位易导致肺炎、尿路感染、下肢静脉血栓形成、便秘、身体不适等风险，最终导致心脏负荷增加、心律失常等并发症。心脏康复可减少AMI疾病本身对病人造成的心身影响，降低心肌梗死再发的风险，使病人通过自己的努力，尽可能地提高生活质量和社会价值。

大量研究表明，早期心脏康复有利于降低AMI病人的血脂浓度，增加心肌收缩力，减慢心率，增加左心室的射血分数，促进心功能的恢复[10-12]。在本次研究中也得到证实。在全球范围内仅有38.8%的国家提供心脏康复项目[13]，而国内心脏康复更是落后。郭航远[14]老师在他关于心脏康复的综述中提出，伴随着医疗技术的不断进步，对心血管疾病的诊疗我国在如火如荼的开展，但与之对应的心脏康复却是举步维艰。由于医护人员和病人及家属仅重视介入治疗的短期效应而忽视了后期心脏康复的重要性，导致我国心脏康复事业发展比较缓慢。心脏康复是一种全程、连续的医疗服务模式，该护理模式已逐渐被重视，但大多凭经验开展，没有固定的模式，缺乏科学性、系统性及延续性。随着我国医药及介入技术水平的不断发展，病人平均住院日逐渐缩短，介入术后病人在有限的时间内心脏并不能完全康复，而是需要更长的时间在家中康复。故AMI病人PCI术后的心脏康复不仅需要医护人员和社区工作人员的全力指导和监督，更需要病人、家属在院外的长期坚持和配合。国内有学者提出，新的心脏康复模式应为病人提供药物、运动、营养、心理等“五个处方”，其中最核心的是运动处方[15]。运动处方的制定因人而异，因时而异，需要专业的医护团队根据病人制定个体化的运动方案，并进行动态地调整，才能保证病人安全有效地完成漫长的心脏康复过程。

本研究显示个体化的心脏运动康复对病人的心脏功能、空腹血糖、血脂、术后效果均有积极的影响。近年来，如何对冠状动脉介入治疗的AMI病人进行健康管理，建立符合病人病情的心脏康复模型一直是研究者研究的重点。具体的心脏康复方案有待进一步探讨。