基于Peplau人际关系理论康复护理模式对冠心病病人心功能、健康行为及自我管理能力的影响

吕长华，姜学爽

冠心病(coronary heart disease,CHD)是指持续提供心肌营养物质的血管冠状动脉粥样性硬化导致血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变和痉挛，而引起机体心肌缺氧、缺血甚至坏死的心脏类疾病[1]。临床以冠状动脉介入治疗作为主要治疗手段，为病人疏通闭塞的冠状动脉，改善心肌血液的供应，但因其属自发性进展疾病，术后仍伴有血管再狭窄与心绞痛风险，加上病人心脏康复意识和自我护理能力缺乏而影响病人健康结局[2]。如何提供持续康复和延续护理在内的医疗模式，帮助病人掌握疾病知识与自护技能，有利于提高病人自我管理能力和康复持续性，也是提高病人疾病预后转归的重要切入点。传统护理多以普适化为主，缺乏对病人身心体验与心脏康复的重视，且干预形式单一，缺少对疾病进程的衔接性和持续性，导致临床效果局限。佩普劳(Peplau)人际关系理论是以行为科学与精神心理学为基础发展的新型人际交流模式，其核心思想为人际关系，基本理论为互动，充分阐述护患关系是贯穿于认识期、确认期、进展期和解决期的治疗性互动过程，旨在改善病人健康行为与治疗结局[3]。为探究其临床应用效果，本研究将基于Peplau人际关系理论康复护理模式应用于冠心病病人中，观察其对病人心功能、健康行为方式及自我管理能力的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月—2021年9月我院收治的98例冠心病病人为研究对象。 纳入标准：符合冠心病诊断标准[4]；生命体征稳定者；具有正常认知及语言功能；无精神疾病或心理障碍疾病；病人或家属自愿参与且签署知情同意书。排除标准：存在严重并发症或急危重症者；合并其他恶性肿瘤者；参与过类似研究者；临床资料不完整且无法随访者。按照抽签法将病人分为对照组和观察组各49例。对照组男27例，女22例；年龄58～75(67.62±2.18)岁；病程1～9(4.56±0.23)年；疾病类型：陈旧性心肌梗死15例，稳定型心绞痛18例，无症状性心肌缺血16例。观察组男25例，女24例；年龄55～76(67.93±4.63)岁；病程1～10(5.56±0.51)年；疾病类型：陈旧性心肌梗死17例，稳定型心绞痛18例，无症状性心肌缺血14例。两组病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组给予常规护理，主要包含入院常规宣教、用药管理、动态病情监测、生命体征观察、出院指导等。观察组在常规护理基础上给予基于Peplau人际关系理论康复护理模式，具体内容如下。

1.2.1 成立护理小组 由具备丰富疾病治疗经验与临床护理经验的1名专科医生、1名护士长、2名护士共同成立该小组，明确组内成员护理工作，强化组员间配合度。通过科室内学习、讲座、演示文稿(PPT)案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训，主要分为理论与技能两方面，涵盖冠心病特点、心脏康复重点、Peplau人际关系理论的应用、发展和意义；基于Peplau人际关系理论康复护理模式的实施流程与注意事项等，同时包含病人沟通技巧、家属健康教育、资料收集方法，问卷使用方法等。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.2 确定基于Peplau人际关系理论康复护理模式框架 通过文献研究法[5]对国内外Peplau人际关系理论与冠心病病人护理重点综合性分析，采用访谈法、问卷调查法、组内讨论法明确病人护理需求、心脏康复影响因素、健康行为现状及影响因素、病人自我管理意识与综合能力等内容。以Peplau人际关系理论为基础，结合护理程序理论，将冠心病病人康复护理分为认识期、确认期、进展期与解决期4个阶段，以促进病人身心康复。详见表1。

表1 基于Peplau人际关系理论康复护理框架

1.2.3 基于Peplau人际关系理论康复护理的应用

1.2.3.1 认识期：护理诊断与评估 采用6步标准沟通流程(CICARE)[6]中礼貌接触—热情介绍—充分沟通—询问关心等步骤与病人进行深入交流，建立初步关系，激发内心情感意识，阐明自我需求。以病人家庭背景、文化教育程度、职业类型、家庭支持度等作为信息收集重点，通过深入交谈、引导性提问以及采用一般调查问卷等方式综合评估病人疾病认知程度、自我管理能力及疾病治疗态度等方面，明确病人现存问题与需求，以此作为康复护理计划的制订依据。

1.2.3.2 确认期：制订计划与目标 根据病人护理诊断与评估结果，确定冠心病病人康复期间重点关注问题，以《中国冠心病防治指南》《冠心病的管理》指南作为理论基础[7]，明确病人康复目标(增强健康信念与行为动机、改善心功能、增强自我管理能力)，制订相应的康复护理计划，包含冠心病风险认知健康手册、疾病宣教手册、运动管理计划、居家康复管理手册、院外延续护理等。

1.2.3.3 进展期：计划实施与执行 ①冠心病风险认知健康手册：以Peplau理论为框架，结合该行为阶段干预重点，经查阅文献、组内讨论后为病人编制《冠心病风险认知健康手册》[8]，制作时图、表、文字相结合，通俗易懂，内容为冠心病危险因素控制、并发症、致残率、猝死率等。采用风险认知交流方式详细讲解疾病危害，激发病人疾病风险感知，同时通过视频播放形式激发病人患病体验，了解心脏康复内容与意义，健康行为方式对疾病发生发展的影响。最后通过健康教育讲座讲授心脏康复相关知识，并创建“心康”微信群，邀请获益病友分享个人身心健康观与经验，通过同伴教育促发病人康复期待与行为改变动机。②疾病宣教手册。疾病知识：冠心病发病原因、治疗方式、心脏康复重要性、危险因素的规避、复发指证、并发症类型、健康生活方式重要性。日常生活管理：生命体征自测、饮食宜忌类型(高蛋白、高维生素、低盐、低脂、低胆固醇)、血糖和血压的控制重要性、体重控制、烟酒对疾病的危害等。遵医行为：坚持运动重要性、用药管理重要性(药物剂量、时间、用法、途径、种类、不良反应与处理)、定期复诊重要性。急救技能：心绞痛发作与自救方式、呼吸通畅/药物/心肺复苏的使用等内容。该手册入院2～7 d发放，通过一对一、集体讲座等形式进行宣教，每次20 min，每周2次。③运动管理计划：结合病人病情康复现状与耐受度制订以有氧运动为主的运动训练计划。形式：包含散步、快走、太极拳、瑜伽、健身操等。运动时间与频率：初次每次10～15 min，每天1次，连续3 d耐受后增加为每次25～30 min，每周3～5次。运动步骤：热身运动5 min，锻炼部分15～20 min，整理部分5 min。注意事项：衣着宽松舒适，环境安静宽敞，期间补充水分，动作循序渐进、由易到难，运动后10 min禁止洗澡，期间注意心率、血压及病人表现，出现不适或异常立即停止。④居家康复管理手册：该手册以时间日期为纵轴、内容与项目为横轴形式展现，内容包含运动管理(运动类型/强度/时间)、心理与睡眠、服药管理、戒烟/危险因素管理、均衡饮食等内容，以及心脏康复要求的饮食、用药、心理调节与危险因素管理标准与提示，完成后在相应日期打对勾，以增强病人遵医行为，病人或家属每周以图片形式上传，由护士统一收集并批阅，针对管理依从性低下的病人采用一对一电话交流或上门随访形式进行反复宣教，提高其管理依从性与心脏康复持续性。

1.2.3.4 解决期：效果评价与反馈 采用契约式延伸管理模式在病人出院前与其签订延伸服务同意书，由护士每3周采用电话随访形式掌握病人院外症状管理与心脏康复情况，通过入院随访期间评估病人自我管理行为、心功能改善、健康行为方式的改善情况。定期组织小组交流分析会，全面反馈护理方案执行和效果，针对干预效果不显著的护理问题分析其原因，以增强病人健康信念与遵医行为为目标，完善和调整护理内容，同时鼓励病人分享自我管理薄弱环节与疑难问题，护士提供专业指导与解答，以促进病人健康行为的产生与维持，共3个月。

1.3 观察指标 ①采用冠心病自我管理行为量表(Coronary artery disease Self-Management Scale,CSMS)[9]评定两组病人干预后自我管理能力，该表共27个条目，包含症状管理、一般生活管理、疾病知识管理、情绪管理、急救管理、不良嗜好管理及治疗依从性管理7个维度，采用1～5级评分法，总分135分，得分越高表明自我管理能力越好。该量表可信度0.79，Cronbach′s α系数0.83，具有良好的信效度。②比较两组病人干预前及干预3个月后的左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)与心功能分级情况。LVEF与LVEDD采用彩色超声心动图监测，心功能分级依照美国纽约心脏学会(NYHA)[10]心功能分级诊断标准进行评定。③采用健康促进生活方式量表Ⅱ(Health-promoting Lifestyle profile Ⅱ，HPLP Ⅱ)[11]评定两组干预后健康行为情况，该表共有52个条目，包含自我实现、健康责任、人际关系、运动、压力管理、营养6个维度，采用1～4级评分法，总分208分，得分越高表明病人健康行为方式越好。该量表可信度0.87，Cronbach′s α系数0.89，具有良好的信效度。

2 结果

表2 两组人干预前后心功能指标情况比较

表3 两组病人健康行为得分比较 单位：分

表4 两组病人干预前后自我管理能力得分比较 单位：分

3 讨论

冠心病是以胸闷、胸痛、心律失常等为主要表现的心脏疾病，常因体力劳动、气候变化、情绪激动而诱发，且与高血压、肥胖、糖尿病等多种因素密切相关，因其具有较高死亡率与复发率成为中老年群体世界性公共问题。临床通过药物与手术联合等方式可有效缩小缺血坏死心肌面积，以改善心脏功能，减轻病人躯体活动受限，提高生活质量[12]。多项冠心病健康管理研究发现，疾病本身及手术引起的躯体不适症状，且康复期间健康知识匮乏与自护技能不足是影响病人生活质量、健康行为的独立影响因素[13]。因此，掌握病人自我管理与健康行为现状，利用外在资源或支持系统帮助病人提高疾病感知与康复管理信念，激发其健康行为动机与行为改变，提升病人遵医行为与应对方式为临床人员重点目标。传统护理多属于经验性护理，侧重于疾病治疗及基础护理等措施，且存在单向灌输传播、缺少反馈、双向交流不足等问题，导致护理效果欠佳。Peplau人际关系理论认为[14]，护理是带有治疗性目标的人际交往过程，护患双方通过互相尊重、互相了解、互相作用并共同参与到促进自身健康的护理活动中，可帮助病人发现并解决问题，塑造/培养良好健康状况与能力的个体。

3.1 基于Peplau人际关系理论康复护理模式能增强冠心病病人自我管理能力 基于Peplau人际关系理论康复护理是以Peplau理论为护理框架，以病人护理需求为中心，提升其健康行为和综合能力为目标，为病人提供多种形式的有效帮助，排除并解决多种健康隐患和问题，保障治疗有效性与康复持续性[15]。本研究对冠心病实施基于Peplau人际关系理论康复护理后发现，观察组病人自我管理能力改善情况优于对照组，此结果可能与该护理重视病人疾病认知与管理重要性的提升有关。自我管理是指个体通过自身健康意念和信念，采取相应健康行为并对疾病症状不断实施监控、管理和护理的过程。本研究Peplau人际关系理论将护理过程分为4个相互贯穿和重叠的阶段，其中认识阶段中通过掌握病人自我管理现状与管理问题，制订多种康复管理计划，风险认知手册与疾病宣教计划中可有效激发病人疾病管理意识与动机以及自我管理重要性，调动病人自我管理的主动性。运动管理与居家康复管理计划中可有效提高病人管理执行力，同时结合同伴教育有利于病人克服心理障碍，增强病人行为改变动机，引导健康行为产生，以积极主动的态度应对相关问题，促进自我管理行为的切实提升。

3.2 基于Peplau人际关系理论康复护理模式能改善冠心病病人健康行为与心功能 相关研究表明，冠心病属于行为相关性疾病，病人行为方式是影响其健康状况、疾病控制度与生活质量重要变量，其中涉及坚持遵医服药、疲乏与压力管理以及疾病知识的更新与康复锻炼等方面[16]。本研究干预后结果显示，观察组病人心功能改善情况与健康行为方式得分优于对照组，表明该护理在促进病人健康行为形成和产生，改善心功能指标等方面具有较高的应用价值。分析其原因：本研究通过冠心病风险认知健康手册帮助其深入了解健康和疾病问题的威胁性以及健康行为的益处感知，改变和纠正既往危险性行为。同时健康宣教的实施能帮助病人理解个体化相关行为的有利或不利因素，不断输入正确健康行为与疾病管理方式，促进病人行为改变动机与能力。康复运动是心脏康复最为核心与主要的内容，本研究运动管理计划的制订和实施能使病人认知康复运动对控制疾病的重要性，树立康复运动意愿，且运动形式的多样化能增强病人运动积极性，进而提高心脏射血功能，促进心功能状态的改善。此外居家康复管理手册与效果评估与反馈阶段能实现康复行为与管理能力的循环强化，促使病人养成良好疾病管理习惯，促进遵医行为、自我管理能力与生活质量的全面提升。

综上所述，良好自我管理能力是及时发现、控制和预防并发症的重要前提，健康信念是健康行为的启动和维持因子，本研究基于Peplau人际关系理论康复护理模式的应用可帮助病人意识自我管理能力的重要性，调动病人各项行为决策中的主观能动性，使其主动采纳健康相关行为，促进生活质量全面提升，该模式实用有效、科学合理。