北京市某三甲医院老年社区获得性肺炎住院患者诊治现况调查

刘春艳，姜春燕，李虹伟，王丽娜

(首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心内科，北京 100050)

随着人口老龄化进程的加快，我国人口已呈现典型的“老年型”特征。老年人由于身体各项功能减退，健康问题日益突出，是全科医师重点服务人群之一。社区获得性肺炎是老年人常见的下呼吸道感染性疾病，具有发病率高、病死率高、医疗费用高等特点[1，2]，故加强老年社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者的合理诊治至关重要。根据病情严重程度将患者进行分级，不仅为患者选择恰当的治疗场所、应用合理的抗生素,而且会降低患者和社会的经济负担。临床工作中，三甲医院的老年CAP住院患者是否达到中国指南推荐的住院标准，入院场所及治疗情况是否符合指南要求值得探讨。本研究调查北京友谊医院老年CAP住院患者的诊治现状，探讨住院及诊治过程中存在的问题，为改善老年CAP的临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年1月至12月于北京友谊医院住院的295例老年CAP患者为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁；符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[3](2016年版)中CAP诊断标准；住院时间≥3 d。排除标准：临床资料不完整；免疫功能低下[包括HIV(+)、6个月内化疗/放疗、合并晚期肿瘤、肝肾等器官衰竭等]；合并肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺病等。患者及家属均对研究内容知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

采集患者姓名、性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、入院来源、住院天数、病原学、初始抗生素使用及预后转归情况等信息。根据社区获得性肺炎评分量表(confusion,urea,respiratory rate,blood pressure,and age≥65 years,CURB-65)[4]：将患者分为2组，应门诊治疗组(0～2分)和应住院治疗组(3～5分)。根据肺炎严重指数(pneumonia severity index，PSI)[5]将患者分为2组，应门诊治疗组(Ⅰ～Ⅲ级)和应住院治疗组(Ⅳ～Ⅴ级)。

CURB-65评分[4]标准：意识障碍、血尿素氮>7 mmol/L、呼吸频率≥30次/min、收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≤60 mmHg、年龄≥65岁。每项各1分。我国指南推荐应用CURB-65评分作为评估CAP患者是否需要住院治疗的标准，评分0～1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下的院外治疗；3～5分，应住院治疗。该量表特点为易于临床操作，敏感度高。

PSI评分[5]标准：居住养老院(10分)；基础疾病，肿瘤(30分)、肝病(20分)、充血性心力衰竭(10分)、脑血管疾病(10分)、肾病(10分)；意识状态改变(20分)，呼吸频率≥30次/min(20分)，收缩压<90 mmHg(20分)，体温<35 ℃或≥40 ℃(15分)，脉搏≥125次/min(10分)；动脉血pH<7.35(30分)，血尿素氮≥11 mmol/L(20分)，血钠(20分)，血糖≥14 mmol/L(10分)，红细胞压积<30%(10分)，动脉血氧分压<60 mmHg(10分)；胸部影像(10分)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般资料

共纳入295例患者，其中男性148例(50.2%)，女性147例(49.8%);年龄65～97[73(67，82)]岁;入院急诊来源73例(24.7%)，门诊来源222例(75.3%);住院天数[9(7，13)d]。

2.2 根据CURB-65评分量表进行分组比较

根据CURB-65评分量表将患者分为2组，其中应门诊治疗组(0～2分)261例，应住院治疗组(3～5分)34例。2组患者年龄、入院来源、CURB-65及PSI评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05；表1)。

表1 根据CURB-65评分量表进行分组比较

2.3 根据PSI肺炎严重指数进行分组比较

根据PSI肺炎严重指数将患者分为2组，其中应门诊治疗组(Ⅰ～Ⅲ级)148例，应住院治疗组(Ⅳ～Ⅴ级)147例。2组患者年龄、入院来源、CURB-65及PSI评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05；表2)。

表2 根据PSI肺炎严重指数进行分组比较

2.4 病原学检测结果

279例患者入院后进行病原学检测，其中痰涂片检测率为69.5%(194/279)，阳性率为79.9%(155/194)；最常见的是革兰阳性球菌29.7%(46/155)。痰培养检测率为78.1%(218/279)，阳性率为32.1%(70/218)，其中真菌占20.0%(14/70)，革兰阴性菌占7.1%(5/70),支原体检测率为25.1%(74/295)，阳性率为28.4%(21/74)。

2.5 2组患者初始抗生素应用情况比较

根据CURB-65评分，应住院治疗组单独使用碳青霉烯类及碳青霉烯联合其他抗生素占比高，组间差异有统计学意义(χ2=8.713、14.383，P<0.05)；应门诊治疗组三代头孢菌素、二代头孢菌素、青霉素酶抑制剂复合物、头霉素、氧头孢烯类、氨基糖苷类等使用率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05；表3)。

表3 2组患者初始抗生素使用情况比较(根据CURB-65量表评分分组)

2.6 2组患者入院及出院转归情况比较

根据CURB-65评分量表进行分组。295例患者中13例患者死亡，其中应门诊治疗组3例(患者入院时死亡风险程度被低估)，应住院治疗组10例。应住院治疗组患者住院天数明显多于应门诊治疗组(P<0.05)。根据PSI评分量表分组。13例死亡患者全部发生在应住院治疗组，应门诊治疗者全部好转；应住院治疗组治疗场所就诊于ICU和急诊室的人数明显多于应门诊治疗组，差异有统计学意义(P<0.05；表4)。

表4 2组患者入院及出院转归情况比较

3 讨 论

根据中国和美国指南建议，住院治疗应根据病情严重程度而定[6，7]。本研究结果显示，大量低死亡风险患者住院治疗。部分患者未达到住院标准，最终仍住院治疗的原因分析：(1)患者已在院外治疗，但症状未完全改善，患者及家属希望住院进一步巩固治疗；(2)入院诊断尚不明确，需住院进一步完善专科检查；(3)部分急诊留观的CAP患者已达到临床稳定标准，但仍有意愿住院治疗；(4)部分临床医师对CAP指南住院标准不熟悉，高估患者病情严重程度。我国一项CAP多中心回顾性研究[8]显示：根据CURB-65量表对CAP患者进行病情严重程度评估，其中0～1分占81.2%；根据PSI量表评分，其中Ⅰ～Ⅱ级占56.4%，可见低风险患者住院治疗现象较为普遍。精准评估患者病情严重程度，进而为患者选择恰当的治疗场所，经验性应用抗感染药物至关重要。在美国，每年花费在CAP治疗上的费用超过80亿美元[9]，其中住院治疗患者的费用是门诊的25～30倍[10]。大量低死亡风险患者住院治疗导致不必要的费用支出，加重个人及社会的经济负担。此外，住院治疗存在院内获得性感染的风险，门诊患者通常比住院患者更快地恢复到他们的基线活动水平[11]，并享有更高的生活质量。美国最近的一项大型研究也观察到低死亡风险CAP患者住院治疗情况[12]，所以这不是我国特有现象。合并共病、精神疾病、缺乏家庭支持、高龄、药物滥用[13]在决定是否需要住院方面也起着重要作用。

明确CAP病原体对抗感染药物的选择有重要的参考价值，这需要我们合理安排病原学检测。我国指南[3]建议门诊轻症CAP患者无需常规行病原学检测，住院CAP患者需完善病原学检测。本研究痰培养阳性率不高考虑原因如下：(1)受留取血、痰等标本前应用抗生素的影响；(2)检测技术的灵敏度受限；(3)痰培养送检标本不规范。成人CAP指南提到肺炎链球菌仍然是老年CAP的主要病原体，对于高龄或基础疾病较多的老年CAP患者,肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见。本研究真菌检出的占比高考虑原因如下:(1)患者可能存在口腔真菌的定植，造成结果不准确；(2)痰液标本的送检流程欠规范，送检时间不及时，存在真菌污染可能；(3)部分患者入院前应用抗生素后继发二重感染。痰培养的检测对于临床指导有限，需进一步提高我院痰培养的检测率，在应用抗生素前应尽早留取合格的痰培养标本并规范病原学留取流程。

本研究达到住院标准的老年CAP患者入院后初始抗生素的种类、给药方式基本符合指南要求。部分未达到住院标准的患者本应于门诊行口服药物治疗，然而该人群仅有2例患者入院后口服抗感染药物治疗，其余患者均为静脉抗生素治疗。由于研究对象为≥65岁的老年CAP患者，基础疾病较多，部分患者存在耐药风险，故初始抗生素应用种类需要综合考虑。做到充分治疗的同时也要避免过度治疗。初始经验性抗感染治疗方案选择“够用”即可。CAP指南建议，一旦患者达到临床稳定，无需进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，就可以考虑出院[14]。

综上，本研究为单中心观察性研究，样本量小，且在新冠肺炎疫情期间完成，可能存在选择偏倚，未来可扩大样本量，将样本量扩大到门诊、社区，可使总体样本更具有代表性。本研究发现，部分轻症患者未达到中国指南推荐的住院标准。对无需住院的老年CAP患者应加强管理，可于社区医院进行首诊，充分发挥基层医院的职责，鼓励轻症老年CAP患者在社区医院或门诊接受口服抗生素治疗。达到住院标准的患者，临床医师应充分评估患者的耐药风险、基础疾病及吸入风险等，对其进行精准治疗，切忌过度治疗。