谈心衰病在《伤寒论》和《金匮要略》中的证治溯源

2022-03-09许琳陈永灿白钰马凤岐

中国现代医生 2022年3期

许琳陈永灿白钰马凤岐

[摘要] 心衰病为多种心脏病终末阶段，主症可见喘息、少尿水肿、或伴有心悸。《金匮要略》首次提到“心水”，从病机到证候与心衰病类似，为类似心衰的病证。同时在《伤寒论》和《金匮要略》中多次论述“喘”“肿”“悸”三个病证。本文归纳和分析“喘”“肿”“悸”三个病证中与心衰病有类似的病因病机、病位、证候特点的条文，以及归纳对应的治法方药，列举临床治疗心衰病的验案，从《伤寒论》和《金匮要略》中获得心衰病的诊治思路。

[关键词] 心衰病;伤寒论;金匮要略;辨证论治

[中图分类号] R222;R256 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）02-0138-04

Discussion on the origin of the treatment of heart failure in treatise on febrile diseases and synopsis of the golden chamber

XU Lin1 CHEN Yongcan2 BAI Yu2 MA Fengqi2

1.Department of Cardiology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Heart failure is the terminal stage of a variety of heart diseases. The main symptoms can be wheezing， oliguria and edema， or accompanied by palpitations. "The synopsis of the golden chamber" first proposed the name of "heart water" in Chinese medicine， which is similar to heart failure from pathogenesis to syndromes， and is a disease similar to heart failure. At the same time， in "Treatise on Febrile Diseases" and "Golden Chamber Synopsis"， the three syndromes of "gasp"， "swelling" and "palpitations" have been discussed many times. This article summarizes and analyzes the provisions of the three disease syndromes of "asthma"， "swelling" and "palpitations" that have similar etiology， pathogenesis， disease location， and syndrome characteristics to heart failure， as well as the corresponding treatment methods and prescriptions， and enumerates the clinical treatment of heart failure. In the case of decay， the diagnosis and treatment of heart failure were obtained from "Treatise on Febrile Diseases" and "Synopsis of the Golden Chamber".

[Key words] Heart failure; Treatise on febrile diseases; Synopsis of the golden chamber; Syndrome differentiation and treatment

心衰病（心力衰竭）為多种病因导致心脏功能和（或）结构改变，使心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍导致的临床综合征，常见症状为呼吸困难、身体低垂部位水肿等[1]。中医辨证论治、整体观的核心思想与中药多靶点协同作用，在治疗心力衰竭方面具有独特优势[2]。本文通过分析和归纳《伤寒论》和《金匮要略》中与心衰病类似或相关的病名、病证及处方用药，为经方治疗心衰病拓宽思路。

1 心衰病与“心水”

张仲景首次提出了“心水”的中医病名。《金匮要略·水气病脉证并治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。心病持续时间久，心阳被水邪所郁、阳气滞不能输布，气滞而血瘀，血瘀则水停，进一步困遏心阳。所以阳虚气滞，血瘀水停为中医心衰的核心病机[3]。临床以喘息、不能平卧、水肿少尿、或伴有心悸为主要表现，与心衰病症状相似。因为“心水”具备特定发病规律和诊断标准，有相应的治则治法，所以“心水”符合疾病的基本特征[4]。当代很多医家认为“心水”为类似心衰的病证[5]。

2 心衰病与“喘”“肿”“悸”的联系和证治

心衰病主症可见喘息、少尿水肿、或伴有心悸。张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中多次论述“喘”“肿”“悸”三个病证，所描述的“喘”“肿”“悸”的病因病机、病位、证候特点有较多内容与心衰病相似。通过分析归纳及梳理相关治法方药，拓宽辨证论治心衰病的思路。

2.1 “喘”的证治

心衰病最常见症状是“喘”。“喘”可因冠心病、心肌病、心肌炎、心律失常等导致心脏泵衰竭，继发肺瘀血引起，也见于慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病等，而后者咳嗽咳痰更为明显。张仲景认为“喘”与心、脾、肺、肾有关。心肺亏虚，气机升降失常;或脾肾阳虚，水湿痰饮积聚;或痰饮犯肺致“实喘”。具体如下。

2.1.1 心肺亏虚，气机不降可致“喘满” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“水在心，心下坚筑，短气，恶水，不欲饮。”“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑。”心肺气机不降影响脾胃气机的升降失调，症见“心下痞坚”。治以木防己汤方为补虚化饮代表方剂[6]，木防己汤辛苦并用，功效祛湿、通阳、散结，使三焦水道通畅[7]，有利消散饮邪结实积聚，故云“虚者即愈”。研究发现木防己汤可能通过降低体液因子和炎性因子表达，调控心肌肌浆网Ca2+-ATP酶表达，从而增强心肌收缩力[8]。

2.1.2 脾肾阳气不足，痰饮水气积聚可致“喘逆” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载：“喘逆倚息，短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。”支饮病因多为正气受损，津液代谢失常，水饮郁而不解，入侵心包之络，或因水毒上泛，损伤心包，其共同特点是以胸痛、气喘、水肿、心悸为主要表现的痰饮病或水气病。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”气推动痰饮的升降，痰饮上凌心肺，致心悸气短咳嗽;痰饮留滞胸胁，见“胸胁支满”;痰饮阻滞使清阳不升，见“目眩”。苓桂术甘汤有健脾益气、渗湿利水、温阳化饮之功效[6]。张宝成等[9]认为，苓桂术甘汤配伍通过“开玄府-气化三焦”治疗慢性心力衰竭。张洪源等[10]研究显示，苓桂术甘汤加减联合常规西药可明显提高慢性心力衰竭患者临床治疗有效率和左心室射血分数。

2.1.3 痰饮犯肺可致“实喘” 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》提到用“葶苈大枣泻肺汤主之”。葶苈大枣泻肺汤开泄肺气，行水祛饮[6]。喘急者，独用葶苈之苦，泻肺中水气，佐大枣防苦甚伤胃。但是肺胃素虚者，葶苈亦慎用。全国名老中医毛德西[11]约言，凡肺部感染疾患，或百日咳、支气管扩张、肺源性心脏病、心力衰竭等，见咳喘、痰多、不得平卧者，可用葶苈大枣泻肺汤加味治之。刘彦廷[12]研究表明，葶苈大枣泻肺汤加减可以明显提高肺源性心脏病患者的临床治疗效果。

2.2 “肿”的证治

心衰病引起体循环淤血，除“喘”证以外，最常见就是“肿”。“肿”可在下肢，也可在腰腹部，如心衰引起腹水，患者出现腹胀的症状。“肿”与心、脾、肾三脏密切相关。心肾阳虚、血瘀水停，或脾肾阳虚、水气内停，或卫阳虚、水湿郁于肌表，都可引起浮肿，治则以温阳利水，代表方为五苓散方、真武汤方和防己茯苓汤。

心肾阳虚、血瘀水停致“腫”。瘀血责之于心阳虚衰而血行不畅;水肿责之于肾阳虚衰而水行不利，而以腰以下为常见。《金匮要略·水气病脉证并治》记载：“腰以下肿，当利小便。”五苓散方见于《伤寒论》第71、168条，还见于《金匮要略》之痰饮病篇。病因病机为阳气虚、水湿不化，内停致水肿，症见小便不利、腹胀、水肿、口渴不思饮，五苓散方具有温阳化气、渗湿利水的功效。临床多用于心衰尿少，或肾功能不全、心肾综合征等患者。翁惠珍等[13]在射血分数保留的心力衰竭治疗基础上配合使用加味五苓散，明显改善患者心功能及形态学指标，其作用机制可能与抑制心肌纤维化有关。

脾肾阳虚、水气内停而致“肿”。脾制水，脾阳虚则难运化水湿;肾主水，肾阳虚则难气化水湿。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中提到：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤温脾阳和肾阳，运化和气化水湿，是治疗水湿内停的常用方。何庆勇[14]采用活血利水法，运用真武汤合桂枝茯苓丸，治疗顽固性心力衰竭，取得满意的临床疗效。顾颖敏[15]用真武汤治疗心衰病阳虚水停型，治疗组通过降低神经内分泌激素水平抑制心肌组织重塑。李峥等[16]研究认为，真武汤治疗心衰病可能通过影响心肌细胞线粒体通路，调节凋亡相关蛋白表达，从而抑制心肌细胞的凋亡而实现。

卫阳虚、水湿郁于肌表所致“肿”。此“肿”见皮下，部位在“四肢”，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之”。防己茯苓汤所治皮水，是指“外证胕肿，按之没指，不恶风”“身肿而冷，状如周痹”之证。防己茯苓汤通阳化气、分消水湿。现代临床常用于治疗慢性肾炎、肾病综合征、肝硬化腹腔积液、黏液性水肿、贫血性水肿、心力衰竭性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿，以及妊娠高血压综合征等属脾虚水泛类疾病[17]。心力衰竭治疗方面，王妙等[18]发现，防己茯苓汤能改善慢性心力衰竭（心气阳虚证）患者的心功能分级和生活质量，且无明显不良反应。

2.3 “悸”的证治

心衰病可由各种心律失常引起，心衰病也可引起心律失常。心律失常最典型症状是“心悸”，患者仅有心悸，可以是慢性心力衰竭的稳定期，也可以没有心力衰竭，所以单独的心悸不能与心力衰竭完全等同。临证中需要结合他证，仔细鉴别。

“心悸”对应体征为“脉结代”。《伤寒论》178条：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也;脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。”结脉是心跳间歇，没有规律性，类似心房颤动;而代脉是心跳间歇有一定规律性，或跳两下停一下，或跳三下停一下，类似于期前收缩二联律或三联律。张仲景认为“悸”的产生有心中阳气受损、气阴亏虚、水饮内停心下等病因，常用方如桂枝甘草汤、炙甘草汤、茯苓甘草汤等。具体如下。

2.3.1 心中阳气受损则“心下悸” 张仲景所谓“悸”的病位多见在“心下”，病在隔间或中焦。“悸”见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲按者，桂枝甘草汤主之。”病因病机为外感后汗出过多，心中阳气受损所致。桂枝甘草汤中用桂枝辛温助阳，甘草甘温益气，辛温和甘温二药合用，辛甘化阳，助心中阳气复生，阳复济阴，心得安宁。患者外感后发生心悸，类似临床中病毒性心肌炎引起心律失常，这个阶段患者心阳已损，但尚未出现心力衰竭“喘”“肿”证候，如果不积极控制，病情进展，心阳愈损，即向“喘”“肿”衍变。临床研究桂枝甘草汤用于治疗缓慢型心律失常，如高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等[6]。申冬冬[19]研究发现，桂枝甘草汤可能通过抗脂质氧化，清除氧自由基及下调TGF-β1、ICAM-1表达而提高心力衰竭大鼠的心功能。

2.3.2 气阴两虚，心脉失养可致“心动悸” 《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此处心悸病因病机为伤寒发汗、呕吐、泻下、失血后，或因杂病致心气虚，阴血亏耗引起。气虚无以鼓动血脉，阴血亏耗无以充盈血脉，导致脉气断续，故见脉结代，发为心悸。治宜益气养阴。孙文奇[20]研究发现，炙甘草汤通过修复受损心肌细胞，改善气阴亏虚型慢性心衰病患者的心功能。

2.3.3 水饮内停心下、隔间、中焦，可发“眩悸” 如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》记载：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”茯苓甘草汤多治消化道疾病为主，但心衰病体循环淤血，累及消化系统，对应“心下、隔间、中焦”。患者如果此时仍大量饮水，加重体循环淤血，心率增快，心悸、喘息、短气愈加严重。针对这种情况，张仲景建议治疗以“先治水”为主，“先治水”在心衰病理解为利尿利水，可以减轻心脏负荷，改善胃肠道淤血。

2.4 “喘”“肿”“悸”比较

《伤寒论》和《金匮要略》中的“喘”与心、肺、肾、脾四脏相关，病因病机为本虚标实，虚在心肺气虚、脾肾阳虚，实在痰饮犯肺，治宜补益心肺、温阳健脾、化痰祛饮，代表方剂为苓桂术甘汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤。“肿”证与心、肾、脾三脏相关，病因病机以虚证为主，主要责之于心肾或脾肾阳虚，导致水湿内停，如肿在肌表，多为卫阳虚而水郁皮下，治宜温振心阳、温补肾阳、健益脾阳为主，兼顾利水化饮，代表方有五苓散、真武汤、防己茯苓汤。“悸”证病位主要在心及心下，病因病机主要为心阳虚或心阳阴血两虚，阳虚水停致悸，治宜温煦心阳、滋养心阴、化饮利水，代表方如桂枝甘草汤、炙甘草汤、茯苓甘草汤。“喘”“肿”“悸”三个病证的病因病机、病位、证候特点，以及对应的治法和处方见表1。

3 临床应用举隅

患者，女，76岁。2019年7月15日初诊。主诉胸闷气喘，夜间难以平卧，下肢肿胀，伴有心悸心慌，纳差腹胀，大便闭结1周未行，小便量少，舌胖大有瘀斑，苔白腻，边有齿痕，尺脉沉结代。西医查体：HR：95次/min，律不齐，心界扩大，肺动脉瓣区、二尖瓣区可闻及收缩期杂音，双肺闻及细湿啰音，双下肢中重度凹陷性水肿。肺CT可见：双肺少量胸腔积液。心脏彩超提示：双房增大，左心室扩大伴有收缩功能下降，EF：43%，二尖瓣中度关闭不全，轻度肺动脉高压。心电图提示：心房颤动伴ST-T改变。NT-proBNP：6347 pg/ml。中医诊断：喘证，阳虚水泛、气虚血瘀。西医诊断：冠心病，心房颤动，慢性心力衰竭急性加重。中医治宜温阳益气，利水活血，泻肺平喘。

方以真武汤合五苓散加减：炒党参30 g、桂枝9 g、制附子9 g、生白术20 g、猪苓9 g、茯苓12 g、泽泻9 g、炒白芍12 g、葶苈子9 g、桃仁9 g、红花9 g、煅龙骨20 g（先煎）、煅牡蛎20 g（先煎）、大枣20 g。7剂，每日1剂，水煎温服[21]。

二诊（7月22日）：患者胸闷气喘较前平息，乏力明显，心悸，腹胀，肺部湿啰音较前好转，下肢浮肿有所消退。大便1～2 d一行，偏干。处方：党参30 g、黄芪30 g、桂枝9 g、制附子9 g、生白术15 g、茯苓12 g、泽泻9 g、郁李仁12 g、炒白芍9 g、葶苈子9 g、桃仁9 g、红花9 g、煅龙骨20 g（先煎）、煅牡蛎20 g（先煎）、大枣20 g。7剂，服法同上。

三诊（7月29日）：患者气喘心悸及腹胀情况改善，大便每日1～2次。肺部散在啰音，下肢轻度浮肿。复查NT-proBNP：1218 pg/ml。7剂，服法同上。

本案用经方治心衰病。方中党参、附子益气温阳;五苓散方平冲降逆，温阳利水;白芍合附、术、苓为真武汤方去生姜，白芍敛阴和里，缓和附子的辛燥。葶苈子、大枣泻肺平喘;患者舌见瘀斑，为血瘀征象，桃仁红花活血化瘀。龙骨、牡蛎合党参、附子为参附龙牡汤，温阳定悸。本案患者合并严重的便秘，方中生白术、葶苈子、泽泻、桃仁兼具润肠通便的作用，助水邪从大便而出。二诊患者利水后乏力明顯，大便已解但仍然偏干，加用黄芪增强补气作用，猪苓改郁李仁续以润肠，并保留利水下气的功能，服两周病势已去大半。

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