慢性乙型病毒性肝炎患者发生慢加急性肝衰竭的危险因素分析

孙振江 石伟珍 徐晶 过建春 谌翠容

[摘要] 目的 探討慢性乙型病毒性肝炎患者发生慢加急性肝衰竭的危险因素。 方法 选取2018年1月至2020年6月在杭州市西溪医院诊断治疗的慢性乙型肝炎患者130例的临床资料进行回顾性分析，130例患者中35例发生慢加急性肝衰竭，为肝衰组，95例为非肝衰组。记录患者的一般资料及临床资料，单因素及多因素分析慢性乙型病毒性肝炎患者发生慢加急性肝衰竭的危险因素。 结果 单因素分析结果显示，HBV DNA≥107拷贝/L，有家族史，合并感染，肝功能分级C级的患者发生肝衰竭的发生率更高，差异有统计学意义（P<0.001）;肝衰竭组TBiL更高，清蛋白水平更低，国际标准化比率更高，凝血酶原活动度更低，与非肝衰组比较，差异有统计学意义（P<0.001）。多因素分析结果显示，HBV DNA≥107拷贝/L，感染，肝功能分级C级，TBiL≥171 μmol/L，国际标准化比率≥1.5是慢性乙型病毒性肝炎发生慢加急性肝衰竭的独立危险因素，PTA>40%，清蛋白>20 g/L是保护因素（P<0.001）。 结论 慢加急性肝衰竭是慢性乙型病毒性肝炎严重的并发症，患者预后较差。影响慢性乙型病毒性肝炎患者发生慢加急性肝衰竭的因素较多，对于具有高危因素的患者，应积极预防慢加急性肝衰竭的发生。

[关键词] 慢性乙型病毒性肝炎;慢加急性肝衰竭;清蛋白;国际标准化比率

[中图分类号] R512.6&nbsp;         [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）02-0104-04

Analysis on risk factors of chronic hepatitis B patients with chronic and acute liver failure

SUN Zhenjiang   SHI Weizhen   XU Jing   GUO Jianchun   CHEN Cuirong

Department of Hepatology， Xixi Hospital of Hangzhou， Hangzhou   310023， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of chronic hepatitis B （CHB） patients with chronic and acute liver failure. Methods The clinical data of 130 patients with CHB diagnosed and treated in Xixi Hospital of Hangzhou from January 2018 to June 2020 were selected and analyzed retrospectively. Among the 130 patients， those who suffered from chronic and acute liver failure were divided into the liver failure group （n=35） and other patients were divided into the non-liver failure group （n=95）. The general and clinical data of patients were recorded， and the risk factors of CHB patients with chronic and acute liver failure were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results The results of univariate analysis showed that patients with HBV DNA≥107 copies/L， family history， complicated infection and liver function level C had higher incidence of liver failure， with statistically significant difference （P<0.001）. Compared with the non-liver failure group， the TBiL was higher， the albumin level was lower， the international standardized ratio was higher， and the prothrombin activity was lower in the liver failure group， with statistically significant differences （P<0.001）. The results of multivariate analysis showed that HBV DNA≥107 copies/L， infection， liver function level C， TBiL≥171 μmol/L， international standardized ratio ≥1.5 were independent risk factors for CHB with chronic and acute liver failure. And PTA>40%， albumin>20 g/L were protective factors （P<0.001）. Conclusion Chronic and acute liver failure is a serious complication of CHB， and the prognosis of patients is poor. There are many factors impacting the occurrence of chronic and acute liver failure in patients with CHB. For patients with high-level risk factors， the occurrence of chronic and acute liver failure should be actively prevented.

[Key words] Chronic hepatitis B; Acute-on-chronic liver failure; Albumin; International normalized ratio

慢性乙型病毒性肝炎（简称乙肝）是指乙肝病毒检测为阳性，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。根据临床表现分为轻度、中度、重度。轻度病情较轻，症状不明显，重度可有明显的临床表现。我国乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性率为9.09%，每年100万人死于肝衰竭或肝癌，全球第9位死亡原因。慢加急性肝衰竭是肝衰竭的一种，指在慢性肝病的基础上出现短期内肝脏功能急剧性恶化，并出现肝衰竭，机制未明，缺乏特异有效的治疗方法，具有较高的病死率[1-2]。慢加急性肝衰竭的发病机制尚未十分明确，目前尚缺少敏感可靠的临床评估指标与体系，也缺乏有效的治疗药物，患者多预后较差。本研究探讨慢性乙型肝炎发生慢加急性肝衰竭的危险因素，以期为临床预防提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年6月在杭州市西溪医院诊断治疗的慢性乙型肝炎患者130例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准[3]：①年龄>18岁，慢性乙型肝炎诊断明确者[4];②首次发病，临床资料完整者。排除标准：①患有肝硬化，肝癌，其他系统恶性肿瘤，心、肺、肾等脏器功能障碍者;②其他原因导致肝损伤者。130例患者中35例发生慢加急性肝衰竭。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

1.2 方法

记录患者的一般资料及临床资料，包括年龄，性别，乙肝病毒的脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid of hepatitis B virus，HBV DNA）水平，转氨酶水平，总胆红素水平（total bilirubin，TBiL），尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），肌酐（creatinine，Cr），白细胞，红细胞，血红蛋白（hemoglobin，Hb），清蛋白，血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT），谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST），血小板（blood platelet，PLT）国际标准化比率（international normalized ratio，INR），凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）。比较肝衰竭患者与无肝衰竭患者一般资料及临床资料差异。多因素分析影响慢性乙型肝炎发生慢加急性肝衰竭的危险因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。多因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性乙型病毒性肝炎发生慢加急性肝衰竭影响因素单因素分析

HBV DNA≥107拷贝/L，有家族史，合并感染，肝功能分级C级的患者发生肝衰竭的发生率更高，差异有统计学意义（P<0.001）;肝衰竭组TBiL更高，清蛋白水平更低，国际标准化比率更高，凝血酶原活动度更低，与非肝衰组比较，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 慢性乙型病毒性肝炎发生慢加急性肝衰竭影响因素的多因素分析

将单因素分析结果有意义的项目作为自变量进行赋值，是否发生肝衰竭作为因变量进行赋值，行多因素分析。其中，无肝衰竭=1，肝衰竭=2。HBV DNA<107拷贝/L=1，HBV DNA≥107拷贝/L=2;无家族史=1，有家族史=2;无感染=1，合并感染=2;肝功能分级A级=1，B级=2，C级=3;TBiL<171 μmol/L=1，TBiL≥171 μmol/L=2[5];国际标准化比率<1.5=1，≥1.5=2[5];PTA≤40%=1，>40%=2;清蛋白≤20 g/L=1，>20 g/L=2。

多因素分析结果显示，HBV DNA≥107拷贝/L，感染，肝功能分级C级，TBiL≥171 μmol/L，国际标准化比率≥1.5是慢性乙型病毒性肝炎发生慢加急性肝衰竭的独立危险因素，PTA>40%，清蛋白>20 g/L是保护因素（P<0.001）。见表2。

3 讨论

肝衰竭是一种严重的肝损害，是由病毒感染、酒精、药物、肝毒性物质等多种因素引起的肝脏损害，导致肝脏的合成、排泄、生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主的一组复杂的临床症状[6-7]。在我国肝衰竭的首要病因是乙肝病毒感染，起病凶险，治疗难度高，预后较差[8]。慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现[9-10]。慢性乙型病毒性肝炎患者多为此类肝衰竭。肝衰竭加重时可逐渐出现多器官衰竭，还会发生严重的继发感染，消化道出血，肝肺综合征，电解质紊乱等相关症状[11]。

慢性乙型肝炎出现疾病急性加重后，早期肝实质细胞变性，但坏死较少，临床主要表现为消化道症状，血清胆红素、转氨酶升高[12-13]。当损伤进一步加剧后，变性的肝细胞溶解坏死，临床表现明显持续的相关临床症状及体征，清蛋白下降，凝血功能下降，转氨酶升高或者酶胆分离而下降，胆红素持续升高[14-15]。本研究中，性别均与慢性乙型肝炎患者并发慢加急性肝衰竭的发生没有显著的关系。李晨等[16]的研究中，老年乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者中女性的发生率较非老年患者更高，其认为老年患者女性比例高可能与老年人口中女性整体比例较高等因素相关。本研究中，年龄与慢性乙型肝炎患者并发慢加急性肝衰竭的发生也没有限制的关系，这与刘彬等[17]的研究结果相似。刘彬等的研究中，分析慢性乙型肝炎合并酒精性肝病患者发生肝衰竭的危险因素，结果显示，性别、年龄对肝衰竭的发生没有显著的影响。本研究中HBV DNA病毒载量是患者发生肝衰竭的独立影响因素，当HBV DNA≥107拷贝/L，肝衰竭风险增加3.983倍。这提示在临床工作中，对于有抗病毒治療适应证的患者，应积极抗病毒治疗，并对患者定期复查，及时监控病毒载量，及时作出相应的处理[18]。有家族史的患者在单因素分析中发生肝衰竭的比例更高一些，但是在多因素分析中，排除了该因素。合并感染也是发生肝衰竭的独立危险因素。在肝衰竭的诱发因素中，严重或持续的细菌、寄生虫感染等是主要的诱发因素之一。另外，肝衰竭患者由于机体免疫功能下降，容易发生继发性感染，加重患者病情，影响患者预后，成为肝衰竭患者最主要的死亡原因之一[19]。因此临床上对于慢性肝炎患者应注意提高免疫力，预防感染，避免长时间应用抗生素、激素等药物。肝功能分级C级是慢加急性肝衰竭的独立危险因素。肝功能分级评价的指标包括胆红素水平，清蛋白水平，肝性脑病，凝血功能等。肝功能级别越高则提示肝脏损害越严重。慢加急性肝衰竭患者因肝组织的损伤会出现总胆红素水平的迅速升高[20-21]。亚太肝病学会将慢加急性肝衰竭共识定义为在既往有已知或未知的慢性肝病/肝硬化的基础上，出现以黄疸（血清TBiL≥85 μmol/L）和凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%）为主要表现的急性肝功能损伤，在4周内并发腹水和（或）肝性脑病，28 d内高病死率。我国将血清TBiL水平定位>171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L。本研究采用我国的TBiL标准作为界值进行多因素分析，结果显示，TBiL>171 μmol/L是慢加急性肝衰竭的独立影响因素。肝脏是产生凝血因子的主要脏器，肝脏功能受损时，凝血因子生成减少，凝血功能障碍。有出血倾向，INR≥1.5或PTA≤40%是诊断肝衰竭的标准之一。本研究显示，INR≥1.5是慢性乙型肝炎患者慢加急性肝衰竭的独立危险因素。而PTA>40%是保护因素，可降低肝衰竭风险。肝衰竭患者清蛋白水平更低，多因素分析结果显示清蛋白水平>20 g/L相对于≤20 g/L的患者肝衰竭风险更小。

综上所述，慢加急性肝衰竭是慢性乙型病毒性肝炎严重的并发症，患者预后较差。影响乙型病毒性肝炎患者发生慢加急性肝衰竭的因素较多，对于具有高危因素的患者，应积极预防慢加急性肝衰竭的发生。

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（收稿日期：2021-03-05）

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