全科医疗核心特征功能对糖尿病患者自我管理效能影响

2022-03-08丁欣欣张曦周梦萍刘世兴蔡欢乐匡莉

中国社会医学杂志 2022年1期

丁欣欣，张曦，周梦萍，刘世兴，蔡欢乐，匡莉

目前糖尿病已在全球范围造成巨大疾病负担，成为重大公共卫生问题。2019年全世界糖尿病患者约4.63亿[1]，2017年我国糖尿病患者数量高达1.14亿[2]。由于糖尿病一旦发生即成为终生伴随的疾病，因此控制糖尿病的发生发展尤为关键。糖尿病患者通过血糖监测、体育锻炼、饮食习惯、药物治疗等自我管理行为[3-5]能有效控制血糖，较高的自我管理效能又能提升自我管理行为[6]。全科医疗核心特征功能是全科医生在提供基本医疗过程所遵循的服务模式和服务行为，构成了全科医疗的核心价值。核心特征功能包括第一线照护/首诊、可及性、连续性、综合性、协调性及以病人为中心6个维度[7-11]。我国目前大力推行的家庭医生签约服务旨在通过建立健全全科医疗服务模式，强化全科医疗核心特征功能[12]，对居民患者提供更加连续全面的健康管理。我国已经将糖尿病健康管理的重点放在社区，并将其作为重点人群纳入家庭医生签约管理。通过实施社区健康教育[13]、进行康复指导[14]、开展自我管理小组[15]等干预模式，能够有效提高糖尿病患者自我管理效能，进而提升自我管理行为。这些干预模式的本质都是通过社区医护人员在干预模式中优化或提升若干核心特征功能(例如综合性、可及性、连续性等)而对患者自我管理效能发挥作用，现有的以干预模式作为评价对象的研究，其局限在于未能打开“干预模式”这一黑箱，未能揭示全科医疗核心特征功能。糖尿病自我管理效能应包括4个维度,即血糖与足检查、饮食管理、运动管理、药物治疗。从全科医疗核心特征功能视角，可全面了解社区糖尿病患者自我管理效能提升的有效环节，为社区全科医疗提升糖尿病患者自我管理效能提供更有针对性的干预建议。对此，本研究基于基层医疗机构，以社区签约家庭医生的糖尿病患者作为调查对象，探究全科医疗核心特征功能与糖尿病患者自我管理效能之间的关系，识别出全科医疗核心特征功能对提升自我管理效能的有效维度。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，于2019年8—9月在广州市沙园社区卫生服务中心(该中心为全国百优社区卫生服务中心)全科医生诊室候诊区，以面对面一对一的形式对前来就诊的糖尿病患者进行问卷调查。患者纳入标准：①年龄≥18岁；②已签约家庭医生；③患者自报的经由医生确诊患有2型糖尿病；④知情同意；⑤过去一年在社区卫生服务中心看病3次及以上。排除标准：身体情况较差不能完成问卷调查者。共计调查2型糖尿病患者224名。

1.2 调查内容与工具

1.2.1 基本内容调查内容包括社会人口学信息、糖尿病病程、对糖尿病知识了解程度、患者认为健康重要程度、自评健康状况。

1.2.2 中文版全科医疗核心特征功能患者体验量表(ASPC量表)该量表由中山大学公共卫生学院基础医疗研究小组研发[16]，具有良好的信效度。量表共包括第一线照护、服务可及性、医患关系的连续性、综合性服务、协调性服务、以病人为中心的照护6个维度41个条目。采用Likert 4级评分法，得分越高，患者体验的全科核心特征功能越好。本研究样本人群的ASPC量表的Cronbach'sα=0.827。

1.2.3 中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)该量表由Vivienne等[17]研发，具有良好的信效度。该量表共包括血糖与足检查、饮食管理、运动管理、药物治疗4个维度。量表采用Likert 5级评分法，得分越高，糖尿病患者自我效能水平越高。本研究样本人群的C-DMSES量表的Cronbach'sα=0.803。

1.3 统计分析

采用SPSS 23.0进行统计分析，Graphpad Prism 8.0绘制森林图。ASPC与C-DMSES量表的计分规则为：总分为各维度得分的均值，各维度得分为该维度下各条目得分的均值。为使总分和各维度得分直观可比，将所有得分换算成百分制。两组及多组间比较采用单因素方差分析，采用多重线性回归分析全科医疗核心特征功能对自我效能及其分维度的影响，由于相关研究已表明全科诊疗模式能够提高糖尿病患者自我效能[18]，因此，以P<0.01为差异有统计学意义。拟控制的混杂因素为年龄、性别、就业状况、文化程度、家庭人均月收入、医保类型、户籍情况、婚姻状况、病程、对糖尿病知识了解程度、自评健康重要程度、自评治疗方案易执行程度、自评健康状况等。

2 结果

2.1 人口社会学特征、疾病相关信息及其自我效能得分

本研究显示，自我效能得分在人口社会学分类比较中未显示差异。而患者自我效能在糖尿病相关知识了解程度不同组之间、患者认为治疗方案执行难易程度分组之间差异有统计学意义。见表1。

表1 调查对象不同社会人口学及疾病相关信息及其自我效能得分比较

表1 (续)

2.2 全科医疗核心特征功能和自我管理效能得分情况

224名型糖尿病患者自我效能得分总分为(76.24±12.31)分。其中，药物治疗效能得分最高，血糖与足检查效能得分最低。见表2。

表2 糖尿病管理自我效能量表总分及各维度得分情况

患者全科医疗核心特征功能得分总分为(72.95±11.40)分，其中，可及性维度得分最高，综合性维度得分最低。见表3。

表3 全科医疗核心特征功能患者体验量表总分及各维度得分情况

2.3 全科医疗核心特征功能对自我效能影响的多重线性回归分析

控制混杂因素后，全科医疗核心特征功能中，第一线照护与糖尿病患者总体自我效能存在正向关系。第一线照护、可及性、连续性、协调性及以病人为中心均与患者药物治疗效能存在正向关系；尚未发现全科医疗核心特征功能和血糖与足检查效能、饮食管理效能及运动管理效能之间存在关系。见图1。

3 讨论

本研究以广州市沙园社区卫生服务中心签约家庭医生的224例糖尿病患者为样本，探究了全科医疗核心特征功能对糖尿病患者自我效能的影响，发现第一线照护能够提高糖尿病患者总体自我效能，第一线照护、可及性、连续性、协调性及以病人为中心五个特征功能可提高药物治疗效能；但对患者血糖与足检查效能、饮食管理效能及运动管理效能尚未有作用。

3.1 第一线照护功能提高了总体自我管理效能

第一线照护是指居民患者有任何新的健康需求时，首先利用社区全科医生/团队的程度[10]。本研究结果显示，第一线照护能提高糖尿病患者自我效能，这与李玉玲等[19]研究结果一致。表明全科医生作为社区首诊/第一线照护制度的关键部分，决定着社区首诊服务的水平。提示未来可扩大家庭医生签约覆盖率，促进签约医生对糖尿病患者的第一线照护，进而提高患者的自我效能。

3.2 第一线照护、可及性、连续性、协调性及以病人为中心五个功能提高了患者药物治疗自我效能

本研究显示，第一线照护、可及性、连续性、协调性及以病人为中心服务能够提高糖尿病患者药物治疗效能，这一结果与目前的研究结果一致[20-23]。药物治疗自我效能主要包括定期随访、按时用药及坚持用药，以上全科医疗核心特征功能能够通过提高患者用药依从性[24]，增加患者获得健康管理的可能性[25]，提高医患关系稳定性，促进双向转诊等方面提升患者药物治疗效能。同时，以病人为中心服务[16，26]，通过强调社区全科医生从生物-心理-社会角度看待患者健康问题，了解患者患病过程及感受，与患者共享权力与责任，从而提高医患关系信任度以及医生对患者的照护程度，可以较大程度地提高糖尿病患者的药物治疗效能。

3.3 全科医疗核心特征功能不能提升糖尿病患者血糖与足检查、饮食管理及运动管理效能

本研究显示，协调性服务与血糖与足检查自我效能呈现负向关系，血糖与足检查自我效能测量患者在血糖过高或过低、足部发生伤口或起泡时，能够完成监测检查的能力。病情变化较多的糖尿病患者会更多地利用上级医院服务，进而拥有较高的血糖与足检查的自我管理能力，但在目前就医文化下，患者通常不会主动告诉社区医生在上级医院的诊疗情况，从而造成协调性服务得分下降。全科医疗核心特征功能各维度对患者饮食管理及运动管理效能均无明显作用，其原因可能为糖尿病患者的饮食管理及运动管理的自我效能更容易受到家庭和社会的支持性环境的限制[27]。