肝脏恶性间皮瘤超声造影表现1例

张 玥 蔡迪明

作者单位：610041 成都市，四川大学华西医院超声医学科

患者男，59岁，因体质量减轻1个月，外院发现肝脏占位（考虑肝囊腺瘤）来院就诊。体格检查：皮肤巩膜无黄染，腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。实验室检查：乙肝两对半（HBsAb阳性，HBeAb、HBsAg、HBeAg、HBcAb均呈阴性），高精度乙肝病毒载量扩增阴性，血红蛋白低（77 g/L），甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、异常凝血酶原均属正常范围，CA-125高（31.20 U/ml）。超声检查：肝脏右叶可见大小约16.2 cm×16.1 cm的巨大囊实混合回声团块，边界清楚，形态规则，壁较薄，团块内可见厚壁分隔和大片状无回声、弱回声区；CDFI于实性成分内可探及少许点线状血流信号，右肝静脉受压。见图1。超声造影检查：动脉相实性成分呈分隔样、不均匀强化，门脉相呈不均匀稍低增强；实质相呈不均匀稍低增强，团块内囊性成分呈三时相无增强。超声造影提示：胆管源性肿瘤？肝包虫病？或其他。见图2。增强CT检查：肝右叶可见巨大不均匀低密度肿块影，边界尚清，内见分隔及片絮影，大小约17.3 cm×13.8 cm，增强后分隔及片絮影轻度强化，动脉晚期于团块内可见迂曲血管影（图3），其旁肝右静脉受压。增强CT提示：寄生虫感染？肿瘤？或其他。

图1 肝脏恶性间皮瘤声像图

图2 肝脏恶性间皮瘤超声造影图

图3 增强CT示动脉晚期于团块内可见迂曲血管影

患者行“右侧复杂肝占位切除+胆囊切除+门静脉修补+膈肌修补术”，术中见：腹腔内未见积液，脏器间无明显粘连，肝脏大小及形态基本正常，质地稍韧，右肝可见一大小约17 cm×13 cm×10 cm实性占位突出肝脏表面，与膈肌紧密粘连，可疑侵犯膈肌。术后剖视标本：肝脏占位类圆形，为囊实性包块。病理所见：肿物大小13 cm×11cm×9 cm，切面灰白、灰褐，实性，质软，肿物切面大部分区域见出血坏死，与周围组织分界较清。肝脏恶性肿瘤浸润伴坏死。小部分有上皮样形态；大部分呈梭形细胞/肉瘤样形态。免疫组化检查：肿瘤细胞成分WT-1（+）、D2-40（+）、HepPar-1（-）、AFP（-）、CD34（-）、CD31（-）、MyoD1（-）、S-100（-）、HMB45（-）、SMA（-）、CD34（-）、ALK（-）。病理诊断：恶性间皮瘤/肉瘤样间皮瘤。见图4。术后2个月复查胸部及全腹增强CT，未见复发。

图4 肝脏恶性间皮瘤病理图

讨论：间皮瘤常起源于胸膜、腹膜，其中肝脏恶性间皮瘤非常罕见。间皮瘤可分为上皮型、肉瘤型和混合型，其中上皮型多见，本例为肉瘤型，更为罕见。肝脏间皮瘤男女均可发病，在中位年龄为58岁的男性中更常见［1］。肿块绝大多数位于右肝，直径约3.2～24.0 cm。其临床表现和实验室检查结果缺乏特异性，部分患者可出现右上腹疼痛、头晕、体质量减轻、低热和血红蛋白缺乏等症状。本病例超声表现与既往文献［2］报道相似，均为单发病灶，圆形或类圆形的囊实混合团块，体积较大，壁较薄，边界较清楚，形态较规则，内可见厚壁分隔和大片状低回声区，低回声区域为出血和陈旧性坏死区，团块实性成分内可探及少许点线状血流信号，肿块较大时可推挤周围血管。本病例无肝炎病史，背景肝实质回声较均匀，腹内淋巴结不肿大。超声造影与典型肝细胞癌的造影模式区别较大，非典型的“快进快出”，其动脉相增强的强度低于肝细胞癌，门脉相及实质相廓清的程度及时间均低于肝细胞癌；相较于胆管细胞癌，本病超声造影表现为动脉相团块呈分隔样强化，门脉相和实质相呈等增强，团块内可见大片状不增强区，可作为二者的鉴别要点。

总之，肝脏恶性间皮瘤发生率低，且临床表现和实验室检查缺乏特异性，通过分析超声造影特征有助于拓宽临床医师诊断思路。