天津市某三甲医院2018-2020年血培养常见病原菌的分布特征及其耐药性变迁*

李晓霞，贾艳会，王宇凡，倪 强，王俊义，刘树业△

1.天津市第三中心医院预防保健处/天津市人工细胞重点实验室/卫生部人工细胞工程技术研究中心，天津 300170；2.天津市第三中心医院ICU，天津 300170

血流感染是一种严重的全身感染性疾病，指病原微生物侵入血液循环，在血液中繁殖并产生和释放毒素等代谢产物，诱导细胞因子释放，从而引起全身感染、中毒和全身炎性反应。血流感染患者病情较严重，住院时间较长，病死率较高[1]。血培养作为诊断血流感染的金标准，可为临床诊断血流感染、合理使用抗菌药物提供准确、可靠的依据。然而，由于血培养所需的时间较长，为控制感染，经验用药在临床上普遍存在。经验用药有时不仅会使疗效降低，而且会加重细菌耐药性，从而错过治疗和抢救的时机。有研究表明，不恰当的经验性抗菌药物治疗是增加病死率的独立危险因素，且多发生在由金黄色葡萄球菌或肠杆菌引起的血液感染患者[2]。不同地区和医院，血培养病原菌分布不尽相同，耐药谱也各有差异。因此了解所在医院病原菌分布及耐药情况对指导临床合理用药至关重要。本研究对本院2018-2020年从临床送检的血培养阳性标本中检出的病原菌及其耐药情况进行回顾性分析，旨在为临床经验用药提供参考，为合理用药提供依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1标本及菌株来源 回顾性分析天津市第三中心医院2018-2020年临床送检的血培养阳性标本，剔除同一患者连续检测出的重复菌株，剔除已确认为污染菌者。污染菌的排除标准如下：在外周静脉穿刺时，局部皮肤消毒不彻底或采血技术不规范；血培养阳性报告时间与接种的标本中细菌的原始量呈反比关系；两套血培养只有单瓶培养阳性。

1.2菌株分离与鉴定 血培养采用法国生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶；菌种鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定仪。血培养参照《全国临床检验操作规程》和《临床微生物学血培养操作规范》[3]进行操作。

1.3药物敏感性试验 药物敏感性试验采用法国生物梅里埃公司BioFosun-Ⅱ 微生物鉴定药物敏感性分析系统。药物敏感性试验的操作、折点及结果的判定参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2016版的推荐标准[4]。所用质控菌株为金黄色葡萄球菌ATTCC25923、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4统计学处理 采用WHONET 5.6软件进行耐药性统计分析，采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计算资料以例数、百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原菌分布及变化趋势 2018-2020年血培养阳性标本中共分离非重复菌株925株，其中革兰阴性菌最多，共471株，占50.92%；革兰阳性菌414株，占44.76%；真菌40株，占4.32%。革兰阴性菌以大肠埃希菌(158/925，17.08%)、肺炎克雷伯菌(140/925，15.14%)及鲍曼不动杆菌(41/925，4.43%)为主；革兰阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)(151/925，16.32%)为主，其次为金黄色葡萄球菌(52/925，5.62%)。CNS中表皮葡萄球菌(83/925，8.97%)检出率最高，其次为人葡萄球菌(68/925，7.35%)。2018-2020年病原菌菌株数量的趋势性变化见表1。

2.2主要病原菌对常见抗菌药物的耐药性

2.2.1大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药情况 大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉的耐药率较高，平均耐药率分别为82.28%、65.82%、57.59%；2019年对庆大霉素和头孢他啶的耐药率均低于2018年(P<0.05)；对碳青霉烯类及含酶抑制剂类药物较为敏感，3年间尚未发现有耐亚胺培南、厄他培南和美罗培南的大肠埃希菌菌株。有耐亚胺培南、厄他培南和美罗培南的肺炎克雷伯菌菌株，平均耐药率分别为25.71%、25.71%和26.43%。见表2。

表1 2018-2020年血培养检出的病原菌分布[n(%)]

表2 2018-2020年血培养分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

2.2.2鲍曼不动杆菌耐药情况 鲍曼不动杆菌对庆大霉素、头孢类(头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松)、喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)和碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南)的平均耐药率均较高。2019年对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均低于2018年和2020年(P<0.05)。鲍曼不动杆菌对妥布霉素的耐药率由2018年的33.33%升高至2020年的90.91%，差异有统计学意义(P<0.05)。在2019年和2020年均出现了耐替加环素的鲍曼不动杆菌菌株。见表3。

2.2.3CNS耐药情况 表皮葡萄球菌和人葡萄球菌对氨苄西林和青霉素G的耐药率最高，人葡萄球菌对氨苄西林和青霉素G的平均耐药率均为92.65%。表皮葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药率3年间差异均无统计学意义(P>0.05)。人葡萄球菌对利福平的耐药率由2018年的5.88%增加到2020年的50.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.2.4金黄色葡萄球菌耐药情况 金黄色葡萄球菌对氨苄西林和青霉素G的耐药率最高，平均耐药率均为86.54%。金黄色葡萄球菌在2019年和2020年对红霉素的耐药率均高于2018年的耐药率，差异有统计学意义(P<0.05)；对其他常见抗菌药物的耐药率3年间无差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3 2018-2020年血培养分离的鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

表4 2018-2020年血培养分离的CNS对常见抗菌药物的耐药率(%)

续表4 2018-2020年血培养分离的CNS对常见抗菌药物的耐药率(%)

表5 2018-2020年血培养分离的金黄色葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

血流感染是一种具有较高病死率的感染性疾病，也是重症监护室发生的较严重的并发症[5]。血流感染可造成严重的后果，如延长患者住院时间，加重患者和社会经济负担，甚至导致患者死亡。宿主的免疫状态、初始抗菌药物的选择、是否留置中心静脉导管及留置时间长短等均与血流感染有关。引起血流感染的病原菌及其耐药谱也在不断发生变化[6-7]。血培养是诊断血流感染的金标准，准确的病原菌鉴定及其耐药谱分析对疾病的诊断和治疗至关重要。本研究显示，2018-2020年该院引起血流感染的病原菌主要为革兰阴性杆菌，其次为革兰阳性球菌，真菌引起的血流感染相对较少，与国内报道的血培养检出病原菌的分布特点较为一致[6-7]。3年中革兰阴性菌中检出率位居前两位的为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，革兰阳性菌中CNS最多，其次为金黄色葡萄球菌和屎肠球菌，与近期相关文献报道一致[7-8]。

本研究结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类及含酶抑制剂类药物较为敏感，3年间尚未发现有耐亚胺培南、厄他培南和美罗培南的大肠埃希菌菌株；对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉的耐药率较高，平均耐药率分别为82.28%、65.82%、57.59%。刘乐平等[6]研究显示肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率呈逐年上升趋势，虽然本研究显示肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率3年间无明显差异，但其对亚胺培南和厄他培南的平均耐药率均为25.71%，与刘乐平等[6]的报道比较接近。产生碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要原因，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的高耐药率是不可忽视的问题，如何控制耐药率进一步上升，值得重视[9]。

本研究中3年间鲍曼不动杆菌(41株，4.43%)所占比例已超铜绿假单胞菌(30株，3.24%)，成为引起血流感染最主要的非发酵菌。鲍曼不动杆菌耐药机制的多样性及临床侵入性操作和抗菌药物的广泛使用，已使鲍曼不动杆菌由多药耐药性发展至泛耐药性或“全”耐药性[10]。本研究显示，鲍曼不动杆菌对庆大霉素、头孢类、喹诺酮类和碳青霉烯类药物均有较高的耐药率，但对米诺环素和替加环素耐药率较低，分别为12.20%和7.32%；对妥布霉素的耐药率由2018年的33.33%升高至2020年的90.91%；在2019年和2020年均出现了耐替加环素的鲍曼不动杆菌菌株。严重的耐药使鲍曼不动杆菌感染治疗难度增加，患者病死率升高、住院时间延长[11]，因此对鲍曼不动杆菌所致的血流感染，临床应紧密结合药敏试验结果，选择有效的抗菌药物，以减少耐药菌株的传播。

革兰阳性球菌中分离率最高的为表皮葡萄球菌和人葡萄球菌等CNS，共151株，占16.32%。CNS对氨苄西林和青霉素G的耐药率最高，表皮葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药率3年间差异均无统计学意义(P>0.05)；人葡萄球菌对氨苄西林和青霉素G的耐药率较高，平均耐药率均为92.65%，人葡萄球菌对利福平的耐药率由2018年的5.88%上升至2020年的50.00%(P<0.05)。CNS是临床上重要的条件致病菌[12]，寄生于人体皮肤和黏膜及周围环境中，随着各种侵入性检查及治疗的广泛应用，CNS已成为医院获得性感染的重要致病菌[13]。因此进行血培养时必须严格进行无菌操作，规范血培养送检，以提高血培养的准确率。血培养分离的CNS是污染菌还是致病菌，还应结合多瓶培养结果、血培养报阳时间、患者临床症状和其他临床资料如降钙素原等综合判断[14]。金黄色葡萄球菌对氨苄西林和青霉素G的耐药率最高，平均耐药率均为86.54%。金黄色葡萄球菌在2019年和2020年对红霉素的耐药率均高于2018年的耐药率(P<0.05)，对其他常见抗菌药物的耐药率3年间差异均无统计学意义(P>0.05)。3年间未出现耐万古霉素、米诺环素和利奈唑胺的葡萄球菌菌株。金黄色葡萄球菌对红霉素的耐药率在2019年最高，为61.90%。2020年未发现对复方磺胺甲噁唑耐药的金黄色葡萄球菌菌株，可能与该药物在临床上使用较少有关。

综上所述，本院2018-2020年血培养阳性标本中检出的病原菌以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌的分离率最高，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦较敏感，2019年对庆大霉素和头孢他啶的耐药率均低于2018年，对其余抗菌药物耐药率在3年间变化不大。鲍曼不动杆菌耐药形势严峻，对头孢类和碳青霉烯类药物耐药率均较高，对替加环素和米诺环素较为敏感，从2019年开始出现耐替加环素的菌株，应引起临床高度重视。革兰阳性菌中CNS和金黄色葡萄球菌分离率较高。临床上应规范血培养操作规程，对血流感染病原菌分布及其耐药性进行监测，根据细菌鉴定及药敏结果合理使用抗菌药物，对血流感染的临床诊治及院内感染的防控有重要意义。