苍术运脾汤加减治疗难治性功能性腹胀的病案分析

韩 斐 翟兴红 翟 翌

（1. 北京市宣武中医医院急诊科 北京 100050；2. 首都医科大学附属北京中医医院 北京100010；3. 北京市鼓楼中医医院 北京 100010）

功能性腹胀是指反复发作的腹部胀满感、压迫感或者气体堵胀感（功能性腹胀），和（或）可观测到（客观的）腹围增大（功能性腹部膨胀），不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释该症状产生的原因[1]。伴随症状常有嗳气、恶心呕吐、反酸烧心、腹痛、肠鸣、排气多、大便性状改变等，与其它功能性胃肠病的症状有叠加出现的情况，但这些伴随症状在频率和程度上均较主要症状为轻，又不符合其他功能性肠病的诊断标准。在诊断时应该注意功能性腹胀与其他功能性胃肠病的鉴别，最常见的是与功能性消化不良的鉴别，两者均可出现腹胀症状，但功能性消化不良主要表现为餐后出现的上腹部饱胀不适，早饱，不伴中下腹胀满和腹部膨胀，而功能性腹胀与进餐无直接相关性，常出现全腹的胀满，甚至可见到腹部膨胀，腹围的增大。翟兴红教授认为功能性腹胀，病程超过3年，治疗半年以上无效的为难治性功能性腹胀[2]。功能性腹胀患者，尤其是难治性功能性腹胀患者，虽无器质性病变但该症状严重影响患者的生活质量，甚至可能成为其他疾病的诱发因素，因而在临床上越来越得到重视。引起功能性腹胀的发病机制尚不明确，目前认为机制主要包括内脏高敏感和各种原因引起的肠道气体增加，如食物分解物在结肠内酵解、肠道微生态异常和小肠细菌过度生长等；胃肠道的运动异常，包括肠道对气体的传输异常、肛门排气减少等；还有腹部和膈肌的反射异常以及精神心理因素等多种作用有关[3]。目前西医的治疗一般都是在诊断功能性胃肠病的框架下，针对患者就诊时的主要症状来选择最优的治疗方案。主要采用调节胃肠动力、根除幽门螺旋杆菌感染、抑酸、调节肠道菌群、纠正内脏感觉过敏、抗抑郁[4]等方法进行对症治疗，取得了一定的疗效。但是对于难治性功能性腹胀治疗效果有限，长期服药不良反应增加，复发率高。中医药在整体辨证论治观念的指导下，方证相合，又突出个体化综合治疗的优势，方随证变，随证加减，在治疗功能性腹胀中彰显了一定的特色和优势。翟兴红教授运用自拟方“苍术运脾汤”治疗功能性腹胀，尤其对于难治性功能性腹胀，病证合参、重视舌脉、谨守病机、宏观与微观结合，中西医结合，不仅可以较好地改善临床症状，而且远期疗效稳定，病症俱效。现总结如下，以资同道。

1 病案

患者高某，男，51岁，于2022年1月27日初诊。主诉：上腹胀数年，加重3个月，既往有慢性萎缩性胃炎近20年，糖耐量异常，高脂血症。辗转多家医院就诊，诊断为消化不良、肠道菌群失调、慢性萎缩性胃炎，服用消化酶片、泌特肠溶片、雷贝拉唑、培菲康等药物治疗效果均不佳，遂来我院就诊。刻下症：上腹胀，胀甚时腹部膨隆伴有轻微腹痛连及两胁，反酸烧心，口干口苦，食欲欠佳，大便偏软1天2次，肠鸣，排气多，失眠多梦。完善辅助检查：2022.1.21胃镜：慢性浅表性胃炎（局灶肠化？）病理：胃窦中度萎缩肠化。舌淡红苔薄白，脉细滑。西医诊断：1、功能性腹胀。2、慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。中医诊断：腹胀（脾虚气滞证）。治宜理气畅中，运脾化湿。处方：苍术10g，生白术15g，木香10g，厚朴15g，乌药10g，云芝20g，枳壳12g，紫苏叶10g，大腹皮15g，莱菔子30g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，生麦芽30g，川楝子6g，百合10g，合欢皮15g。14剂，水煎服日1剂，早晚分服。

二诊（2022年2月11日）：药后诸证著减，腹胀明显减轻，反酸烧心稍减，余症大致同前。舌淡红苔薄白，脉细滑。上方去苍术，合欢皮，加茯苓30g，党参15g增强健脾渗湿之力。7剂，煎服法同前。三诊（2022年2月18日）：患者腹胀反复，大便不成形1天2-3次，舌脉同前。上方去生白术，川楝子，百合，加炒白术15g，麸炒神曲 15g，紫苏梗 15g，姜炭6g增强健脾温中，理气消胀作用。7剂，煎服法同前。四诊（2022年02月25日）：腹胀明显减轻，大便较前成形，反酸烧心、肠鸣时作，舌脉同前。上方加吴茱萸3g，黄连3g，煅赭石10g先煎增强抑酸和胃降逆的作用。7剂，煎服法同前。五诊（2022年03月04日）：患者腹胀基本消失，偶有反酸，大便调，余症不显。舌淡红苔薄白，脉弦滑。脉象提示脾胃之气渐增，上方去生麦芽，加桂枝10g温阳助运。14剂，煎服法同前。六诊（2022年3月25日）：患者诉诸症消失，病情平稳。

患者平某，女，29岁，2022年1月14日就诊。主诉：脘腹胀满3年，既往神经性皮炎，慢性胃炎病史，辗转多家医院就诊诊断为慢性浅表性胃炎，口服奥美拉唑、气滞胃痛等药物治疗效果不佳。刻下症：脘腹胀满，情志不畅时腹胀加重，嗳气，咽部不利异物感，少量痰，口臭。平时易疲倦乏力，食欲不振，大便不成形，1次/日，舌淡红苔薄白，脉细滑。完善胃镜检查：慢性浅表性胃炎。中医诊断：腹胀（脾虚气滞，肝胃不和证）；西医诊断：1、功能性腹胀2、慢性浅表性胃炎。治疗：健脾化湿，理气和中。处方：苍术10g，生白术15g，木香10g，厚朴15g，乌药10g，枳壳12g，紫苏叶10g，大腹皮15g，莱菔子30g，榼藤子10g，生麦芽30g，麸炒神曲20g，金钱草30g，生薏米30g，连翘15g。7剂，水煎服日1剂，早晚分服。

二诊（2022年1月21日）：药后诸证著减，腹胀明显减轻，大便调，情志时有不畅，偶两胁胀痛，余无不适。舌淡红苔薄白，脉细滑。上方去金钱草、连翘、生麦芽、炒神曲，加柴胡10g、香附15g、川芎10g，川楝子6g，增强疏肝止痛之功。继服7剂，煎服法同前。三诊（2022年2月11日）：患者腹胀嗳气消失，食欲渐增，咽部偶觉有痰不利，大便调，余无不适。舌脉同前。上方去柴胡、川芎、川楝子，加辛夷10g、枇杷叶15g，宣肺化痰继续治疗。14剂，煎服法同前。四诊（2022年2月25日）患者再次复诊时，诉诸证消失。

2 讨论

本病属中医学“腹胀满病”范畴，早在《黄帝内经》就有“腹胀”，“腹满”的论述。《灵枢·师传》曰：“胃中热则消谷……脐以下皮寒。胃中寒则腹胀”。《素问·脏气法时论》之“脾虚则腹满”。《灵枢·海论》曰：“水谷之海有余，则腹满；水谷之海不足，则饥不受谷食”[5]。目前认为该病与感受外邪、饮食不节、内伤七情、劳倦损伤等因素相关，而其多为几种因素综合作用损伤脾胃，致使脾胃功能受损。但究其根源尤其是对于难治性功能性腹胀的患者，疾病反复发作、缠绵难愈，病程常持续数年，脾胃素虚往往是其根本病机。脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾升胃降的协调统一在维持着人体气机调畅、津血充盈和五脏六腑功能正常运转中起着重要作用。脾胃虚弱，运化失常则水谷、水湿、气机随之而滞，出现虚实夹杂的各种病理表现。故翟兴红教授认为“难治性功能性腹胀”的基本病机为：脾胃虚弱，中焦气机壅滞，脾胃升降失职，通降不利所致。临床以虚实夹杂的证候最为常见，或脾虚气滞、或气虚夹湿、或脾虚食积、或阴虚血瘀等等。故治疗上应谨守病机，辨证与辨病机相结合，依据兼证，从健脾入手，调畅三焦气机，兼顾脾胃与五脏，随证加减，恢复脾胃运化功能，整体调理，标本兼治。

“苍术运脾汤”是老师治疗功能性腹胀的经验方，该方依据本病的病机特点，脾胃生理特性而定。尤其对于辨证为“脾虚气滞”型的难治性功能性腹胀患者加减应用效果显著。方药组成为：苍术15g，白术15g，木香10g，厚朴15g，乌药10g，枳壳12g，紫苏叶10g，大腹皮15g，莱菔子30g，白豆蔻6g，榼藤子5g。其中苍术为运脾燥湿要药，性味辛、苦、温而烈，升脾胃之阳，脾气得升，脾运复常；白术则健脾燥湿，长于健脾，脾虚不运者不可不用；《本草崇原》言：“凡欲补脾， 则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用”。木香辛温香窜，专行胃肠之气，通利三焦，为治疗脾胃气滞、脘腹胀痛的要药；厚朴、枳壳行气化湿，消胀除满；乌药可治一切气，除一切冷，上达肺金，中入脾土，下温肾水，治霍乱反胃、吐食、泻痢，消腹胀甚佳；紫苏叶、大腹皮行气宽中和胃，其中大腹皮还有化湿利水的作用；莱菔子、白豆蔻、榼藤子均有消食除胀得作用，白豆蔻还有化湿行气，榼藤子具有健脾胃，补气补血的作用。诸药相合，共奏健脾运脾，辛开苦降，畅达上、中、下三焦气机，化湿、降逆、和中消胀的作用。

案例1：该患者萎缩性胃炎病史20余年，又有高血压、糖尿病病史多年，故脾胃素虚，正气不足为本。脾胃虚弱，运化失调，脾气不升、胃气不降，中焦气机阻滞不畅，出现腹部胀痛，呃逆嗳气；患者又兼有情志不畅、急躁易怒，肝郁火旺的表现，可导致肝胃郁热，出现反酸烧心、口干口苦，胀甚则连及两胁肋疼痛。舌淡苔白，脉细滑，食纳欠佳，大便不成形也均提示脾虚胃弱，中阳虚寒。治疗在“苍术运脾汤”的基础上加云芝扶正健脾；生麦芽行气消食、健脾开胃；百合、合欢皮疏肝解郁，安神除烦；川楝子疏肝泻热、行气止痛；瓦楞子、海螵蛸抑酸降逆和胃。辨证精准，用药得当，一诊患者腹胀已除大半。二诊、三诊、四诊时增强健脾化湿、温中散寒的功效，党参、茯苓、姜炭治本为主。但患者病程日久，顽疾难消，腹胀时有反复，翟教授酌情增加紫苏梗、炒神曲行气消胀、健脾消食；反酸嗳气明显时合左金丸泻火疏肝、和胃抑酸止呃。五诊时患者腹胀已基本消失，偶有反酸，肠鸣时作，加桂枝温阳助运，合白术、茯苓又有“苓桂术甘汤”之意，达到温阳化饮、健脾利湿的功效。六诊患者已基本痊愈，效如桴鼓。

案例2：该患者慢性胃炎病史多年，平素疲倦乏力，食少纳呆，大便不成形，结合舌脉，考虑以本虚为主。同时患者症状加重与情志有关，且存在嗳气口臭，咽堵不利，痰多的症状，提示有气滞、食积、痰阻邪实的存在，病机为肝胃郁热、肺失宣降与脾胃虚弱共同致病，病性属于本虚标实。一诊治疗在“苍术运脾汤”的基础上联合保和丸加减治疗，方中苍术、白术、生薏米健脾燥湿；其中苍术可开湿郁，开脾胃之气已升之，现代药理学研究苍术能兴奋肠管，促进胃肠蠕动，故有健胃作用[6]，当湿郁中焦脾运失司时，用之最为相宜。木香、厚朴、乌药、枳壳、紫苏叶行气宽中，除胀；大腹皮、莱菔子行气导滞，化湿利水；榼藤子、生麦芽、麸炒神曲行气消食，健脾开胃；金钱草、连翘清热散郁，配伍在辛温行气药中，亦取辛开苦降之意。方中木香、生麦芽、金钱草、连翘均入肝经，有疏肝清肝，开郁散结的作用，起到肝胃同治的效果，增加疗效；二诊患者腹胀明显减轻，大便调，食欲著增，但是情绪不畅明显，偶两胁胀痛。提示肝郁气滞的病机特点仍比较突出，故上方去生麦芽、金钱草、连翘、炒神曲加柴胡、香附、川芎、川楝子疏肝解郁、理气活血止痛；三诊时患者已基本向愈，腹胀嗳气、胁痛已无，咽部仍不利有痰，去柴胡、川芎、川楝子加辛夷、枇杷叶宣肺肃肺，肺脾同治，既治生痰之源，又清贮痰之器，使气机更加调畅；四诊时患者诸证消失，病情稳定，治疗效果显著。

3 结论

功能性腹胀与功能性消化不良同属于功能性胃肠病的范畴，两者症状有重叠之处但亦有差别。功能性腹胀症状重、反复发作、单纯西医常规治疗往往治疗难以奏效。治疗难于功能性消化不良，难治性功能性腹胀尤为如此。中医药治疗多从整体辨证论治，可扶正、可祛邪，亦能两法并用，促使邪去正安，标本兼治[1]。在临床上“脾虚气滞”是难治性功能性腹胀的基本病机，翟教授自拟“苍术运脾汤”其组方皆在针对病机，有以下三个特点：①调畅气机、辛开苦降，脾胃是人体气机升降运动的枢纽，升脾、降胃、通利气机，畅达三焦，恢复脾胃受纳腐熟运化的正常功能[7]。对于难治性功能性腹胀的患者病程较长，在脾胃素虚的基础上常有寒热错杂、虚实夹杂其中。故治疗时根据寒、热、虚、实的偏重，常用辛热升散温补与苦寒通降泻热的药物配伍使用，二者一升一降，相反相成，平衡阴阳，斡旋气机，升降得调从而达到开结消胀的目的[7]。②助运脾胃，脾胃虚弱，运化失常，湿邪、食积等病理产物容易内生，故忌用厚重滋腻之品补之，使用苍术、白术、榼藤子等健脾运脾之品，使补运相合，补而不滞，正复邪祛，标本兼顾。③随证加减灵活使用，脾胃作为气血生化之源，与五脏六腑的生理功能都息息相关相互协调、相互制约、相互影响。功能性腹胀的病理基础虽在脾胃，但是在疾病的发生发展的过程中也可见到肝、肺、肾等其他脏腑的功能变化对该疾病的影响。“苍术运脾汤”组方精简，是治疗腹胀的基础验方，该方在紧扣脾胃的病理生理特点的同时，可以根据兼症，随证灵活加减，辨证论治与辨病机相结合，临床治疗效果显著，值得我们学习思考。