加味身痛逐瘀汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎临床研究

沈世英，陈 洋，刘静利，李昌剑，甘元昕，张光友，曾令先，张晓东，董永梅

（重庆市南川区人民医院，重庆 408400）

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。严重危害人类健康。本研究用加味身痛逐瘀汤联合甲氨蝶呤治疗瘀血痹阻型类风湿关节炎疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为我院中医科门诊及住院的RA患者，随机分为两组各30例。治疗组男8例，女22例；年龄25～65岁，平均45岁；病程6个月～40年。对照组男9例，女21例；年龄28～63岁，平均45.5岁；病程7个月～38年。两组在性别、年龄、病程及主要症状等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参照2010年美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病学会（EULAR）联合提出的RA诊断标准。

中医证候诊断标准：参照国家中医药管理局颁发的2012年版《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准----尪痹》［1］中的诊断标准及《中药新药临床研究指导原则》中瘀血痹阻证的诊断。主症为关节肿胀刺痛，或夜间疼痛甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症为皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。

纳入标准：①符合2010ACR/EULAR联合的西医诊断标准和《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》中尪痹的诊断标准；②年龄25～65岁；③意识清楚，能配合完成该项研究；④在半年内未接受其他抗风湿的药物治疗；⑤签署知情同意书。

2 治疗方法

两组均常规服用甲氨蝶呤片，（上海信宜有限公司生产）7.5mg，1周1次；次日口服叶酸片5mg，1周1次。

治疗组加服身痛逐瘀汤。药用牛膝15g，地龙10g，香附5g，羌活5g，秦艽5g，当归15g，川芎10g，炒五灵脂10g，没药10g，桃仁15g，红花15g，甘草5g。上肢关节疼痛加桑枝15g、桂枝10g，羌活改为10g；下肢关节疼痛加独活15g，牛膝改为30g；关节肿痛明显、局部发热加虎杖10g、银花藤30g；湿热偏甚加薏苡仁30g，土茯苓30g，萆薢30g；关节冷痛明显加炙附子5～10g，干姜10g，细辛10g；关节肿痛日久加露蜂房10g，蜈蚣2条，乌梢蛇15g；皮下结节加连翘15g，浙贝母10g。常规煎至450mL，分3次温服。

两组均4周为一疗程，连续治疗3个疗程。

3 观察指标

记录关节疼痛指数、肿胀指数，屈伸情况、晨僵时间。使用VAS评分法评价关节疼痛的程度，该评分法的分值为0～10分，评分越高表示疼痛的程度越重。治疗前后各评估1次DAS28评分，参照PREVOO的计算方法。

检测血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗CCP等常规实验室指标的变化。

观察发生不良反应情况。

用SPSS19.0统计软件分析数据，计数资料用χ²检验；满足正态分布的计量资料用t检验，组内比较用配对样本t检验，组间比较用独立样本t检验；不满足正态分布的计量资料采用非参数检验，组内比较用Wilcoxon符号秩和检验，组间比较用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组治疗前后晨僵评分、VAS评分及中医证候评分的比较见表1。

表1 两组治疗前后晨僵评分、VAS评分及中医证候评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后晨僵评分、VAS评分及中医证候评分比较 （分，±s）

组别 例 时间 VAS评分 晨僵评分 中医证候积分对照组 30 治疗前 6.87±1.106 4.40±1.522 27.20±6.365治疗后 3.37±1.377 3.40±1.404 20.83±5.989 P 0.000 0.001 0.000治疗组 30 治疗前 7.0±1.174 4.53±1.479 26.40±6.911治疗后 2.40±1.545 2.67±1.093 17.80±4.642 P 0.000 0.000 0.000两组比较 治疗前 0.582 0.737 0.643 P 治疗后 0.025 0.030 0.032

两组治疗前后DAS28评分及实验室指标（ESR、CRP、RF、抗CCP抗体）见表2。

表2 两组治疗前后DAS28评分及实验室指标（ESR、CRP、RF、抗CCP抗体） （±s）

表2 两组治疗前后DAS28评分及实验室指标（ESR、CRP、RF、抗CCP抗体） （±s）

组别 例 时间 DAS28评分 ESR CRP RF 抗CCP抗体对照组 30 治疗前 6.25±0.85 27.34±2.66 20.97±5.82 40.78±2.31 398.05±195.33治疗后 4.60±0.79 15.41±1.85 10.24±3.94 31.36±2.14 249.90±98.65 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000治疗组 30 治疗前 6.26±0.94 27.68±2.80 21.29±5.84 39.90±3.00 413.48±186.86治疗后 3.27±0.91 13.69±1.87 8.41±2.27 30.04±2.82 164.54±58.07 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000两组比较 治疗前 0.937 0.637 0.834 0.196 0.765 P治疗后 0.027 0.001 0.031 0.046 0.0230

5 讨 论

类风湿关节炎属中医“痹证”、“痹病”、“尪痹”范畴。中医论痹首见于《素问·痹论》，“风寒湿三气杂至合而为痹……”气血营卫不足是痹病发生的内在条件，风寒湿邪外袭是痹病发生的外在因素，经络气血瘀滞则是痹病的主要病机。瘀血贯穿着整个疾病始终，既是致病因素，又是病理产物。身痛逐瘀汤运用于临床数千年，出自清代王清任的《医林改错》，具有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿的功效，主治痹症有瘀血。方中以当归、桃仁活血化瘀以治其本为君药，辅以川芎、当归补血活血，使祛瘀血而不伤正。五灵脂行气止痛，使气行则血行。秦艽祛风通络，使瘀血易除而为臣药。佐以牛膝补肝肾，强筋骨。使以甘草调和诸药。现代药理研究证明［2］，诸药分别具有镇痛、解热、抗炎、抗血凝、增强机体谢能力等作用［3-10］。

综上所述，加味身痛逐瘀汤联合甲氨蝶呤控制治疗瘀血痹阻型RA疗效更好，见效更快，安全性好。