社会支持在糖尿病患者糖尿病痛苦与血糖水平间的中介效应

刘青 谢薇 甘露 金莉萍 肖孟云

(1贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2贵州中医药大学第一附属医院)

目前糖尿病正在全球迅速蔓延，已成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一。根据国际糖尿病联盟(IDF)最新统计，2013年，全球20～79岁的糖尿病人数已达3.82亿，而中国糖尿病的患病人数为9 840万，居全球首位，给我国社会和经济发展带来非常沉重的负担〔1〕。糖尿病作为一种慢性终生性疾病，极易发生心理问题。糖尿病痛苦特指糖尿病患者在治疗过程中由于对疾病管理、治疗途径、情感负担、情感支持等过度忧虑而产生的痛苦情感〔2〕。约1/3的糖尿病患者存在显著的糖尿病痛苦〔3〕，血糖控制较差的患者往往伴有更高程度的糖尿病痛苦〔4〕，反之糖尿病痛苦体验的加重对患者血糖管理也存在着负面影响〔5〕。糖尿病痛苦作为一种个体内在的情绪困扰，其对血糖控制的影响可能需要通过某些外在的中介机制才能实现，而有大量研究表明，作为对于慢性疾病健康结局起着重要作用的社会支持可使患者以正性的态度面对疾病，有效减轻患者的心理痛苦水平〔6〕；同时高水平的社会支持也有助于患者更好地控制血糖〔7〕。由此推测社会支持很可能就是其中重要的中介变量，然而目前关于社会支持在糖尿病痛苦与血糖控制之间是否存在中介作用，尚不清楚。本研究旨在探讨糖尿病患者社会支持、糖尿病痛苦及血糖控制水平之间的关系，并着重检验社会支持在糖尿病痛苦和血糖水平之间是否存在中介作用。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，选取2018年1～12月于贵州中医药大学第一附属医院内分泌科住院的2型糖尿病患者368例。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)制订的2型糖尿病诊断标准〔8〕；②年龄18～75岁；③糖尿病确诊时间≥1年；④自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并有心、脑、肾等严重并发症、精神类疾病或糖尿病急性并发症者；②存在言语或听力障碍而无法正常与医护人员沟通交流者；③无法正常理解问卷含义并作答者。其中男256例，女112例；年龄31～75〔平均(54.64±14.40)〕岁；病程1～31〔平均(8.35±6.79)〕年；糖化血红蛋白(HbA1c)为5.3～14.4〔平均(8.14±2.35)〕%；文化程度：小学及以下58例，初中93例，高中或中专105例，专科及以上112例；婚姻状况：未婚13例，已婚325例，离异或丧偶30例；居住方式：独居46例，与子女同住64例，夫妻同住232例，与配偶及子女同住26例；工作情况：在职172例，退休或无业196例；家庭人均月收入<3 000(元)81例，3 000～4 999元86例，5 000～7 999元108例，≥8 000元93例；医疗费用支付方式：公费15例，医疗保险329例，自费24例；并发症数量：无117例，1种105例，≥2种146例；治疗方式：口服药物治疗97例，胰岛素治疗123例，口服药物联合胰岛素治疗148例。

1.2研究工具 ①一般资料调查表由研究者自行设计糖尿病患者的人口学资料和疾病相关资料。包括患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、医疗费用支付方式、居住方式、病程、并发症数量、糖尿病类型、HbA1c和治疗方式等。②糖尿病痛苦量表(DDS)采用杨青等〔9〕翻译的中文版，共17个条目，分为情感相关痛苦(5条)、 就医相关痛苦(4条)、生活规律相关痛苦(5条)与人际关系相关痛苦(3条)4 个维度。采用Likert 6 级评分法，从1分 (没有问题) 到6分 (非常严重的问题)，总分17～102 分，分数越高，表明该问题对患者造成的痛苦越严重。按Fisher等〔3〕的最新评分标准，量表得分以17个条目总均分划分等级，以平均分2.0为界值，<2.0分为无痛苦，2.0～2.9分为中等痛苦，≥3.0分为严重痛苦。总量表及4个子量表的Cronbach α为0.842～0.951，具有良好的信度。③社会支持评定量表(SSRS)该量表由肖水源〔10〕参照国外社会支持量表编制，用于评价患者的社会支持情况。量表共3个维度10个条目，包括客观支持(3条)、主观支持(4条)、对社会支持的利用度(3条)，量表总分为各条目计分之和，总分≤22分为低水平；23～44分为中水平；45～66分为高水平，得分越高，说明社会支持水平越高。该量表各条目的Cronbach α在 0.89～0.94 之间，具有较好的信度。④HbA1c采用英国Drew Scientific DS5 HbA1c分析仪检测HbA1c值。

1.3资料收集方法 采用问卷调查法，于本科室选取5名临床护士成立课题调查组，并对研究者进行统一培训。调查前向研究对象解释研究目的、方法和主要研究过程，在获得研究对象的知情同意后向其发放问卷，并采取统一的指导语做好问卷解释工作。原则上要求由研究对象本人自行填写问卷，对于年龄较大、文化程度较低或者存在视力障碍的患者，可由研究者询问后代其填写。研究对象的一般资料通过病历资料获取，若病历上无记录，则向研究对象本人咨询后填写。所有问卷均由研究者当场发放，填写完毕后由研究者当场收回，并核实资料的完整和准确性，如存在缺失的项目，则要求研究对象填写完全后经核对无误后再收回。共发放问卷380份，回收有效问卷368份(96.8%)。

1.4统计学方法 使用SPSS21.0软件进行Pearson相关分析。采用温忠麟〔11〕提出的检验中介效应程序，分3步进行组织承诺的中介效应检验：①Y=cX+e1；②M=aX+e2；③Y=c′X+bM+e3(相应的路径见图1)。中介效应的分析要求自变量对应变量的影响强且稳定，3个变量之间相关都显著，否则得到的模型解释量过低〔12〕。

图1 中介效应分析示意

2 结 果

2.1社会支持、糖尿病痛苦及HbA1c水平的相关性 社会支持总分(41.71±5.62)分，3个维度得分分别为：主观支持(24.06±3.36)分、客观支持(10.63±2.47)分、对社会支持的利用度(7.02±1.71)分，糖尿病痛苦(32.76±10.52)分。社会支持总分及其各维度与糖尿病痛苦均呈负相关(P<0.05)；社会支持总分、主观支持及客观支持与HbA1c水平呈负相关(P<0.05)；糖尿病痛苦与HbA1c水平呈正相关(P<0.01)。见表1。

表1 社会支持、糖尿病痛苦及HbA1c水平的相关性(r值)

2.2社会支持在糖尿病痛苦和HbA1c水平关系中的中介效应检验 为了进一步检验社会支持是否在糖尿病痛苦对血糖的预测中存在中介效应，具体分析步骤如下：第1步，以HbA1c水平(Y)为因变量，以糖尿病痛苦(X)为自变量进行线性回归分析，Y=0.345X+2.648(c=0.345，P<0.001)；故可进行第2步，以社会支持(M)为因变量，以糖尿病痛苦(X)为自变量进行线性回归分析，M=-0.598X+1.563(a=-0.598，P<0.001)；第3步，以HbA1c水平(Y)为因变量，社会支持(M)及糖尿病痛苦(X)为自变量进行线性回归分析，Y=0.175X-0.371M+1.875(b=-0.371，P<0.001)，其中c′=0.175，P<0.001。可见a、b、c、c′都有统计学意义，故为部分中介效应。中介效应所占比例为(-0.598)×(-0.371)/0.345=64.30%，见表2。

表2 社会支持在糖尿病痛苦和HbA1c水平间的中介效应检验

3 讨 论

本研究中2型糖尿病患者的社会支持3个维度中主观支持得分最高，而对社会支持的利用度最低，与章毅等〔13〕研究结果一致。本研究糖尿病痛苦得分与国内外研究结果基本一致〔14，15〕，略高于中老年2型糖尿病患者。在调查过程中也发现了类似证据，尤其是年龄偏低还处于在职状态的患者表达了更多有关情感负担和生活规律相关的痛苦。本研究中HbA1c值略低于门诊糖尿病患者〔16〕，可能与本研究人群来源于住院患者有关，住院患者能及时接受系统健康教育和全程治疗监督，治疗依从性也优于门诊患者，更有利于控制血糖水平。

本研究均显示社会支持越高，糖尿病痛苦程度越低，HbA1c值控制越好，与国内外大量研究结果一致〔17，18〕。进一步说明提高糖尿病患者的社会支持力度对减轻糖尿病痛苦体验及控制血糖水平有着重要的作用，尤其要注重培养患者自身的主观支持及积极鼓励家人、朋友、社会人士等给予此类患者关心与帮助，增强客观支持力度，提升患者总体社会支持水平。糖尿病痛苦与HbA1c水平呈正相关，与Chen等〔19〕研究结果一致。糖尿病痛苦是一种与疾病相关的、更为普遍的心理障碍，是抑郁症的一个预测因子，对糖尿病患者的血糖控制影响更大。在临床工作中，医护人员应关注糖尿病痛苦这一影响2型糖尿病患者的心理障碍，加强糖尿病痛苦的早期筛查，对得分较高者应及早给予介入措施，以提升患者体验和健康结局。同时，也应关注血糖控制情况，这可能也会影响患者的糖尿病痛苦体验。

本研究结果说明糖尿病患者感受到的糖尿病痛苦体验并不直接影响其血糖水平，实质上社会支持在这两者之间起到了一定的缓冲作用，即社会支持有益于缓冲糖尿病痛苦体验对血糖水平的影响。Lee等〔20〕的一项大型调查也表明，来自家人、朋友的非正式自主支持可通过缓解糖尿病痛苦程度，达到减轻血糖水平的作用。这些研究均提示应给予糖尿病患者更多的社会支持，一方面可通过加强家庭成员、朋友、同事、亲戚、邻居等对其关怀，另一方面则要注重提升患者的个人主观感受，包括被尊重感，被体谅感等。总之，社会支持力度的提高不仅能直接减轻糖尿病痛苦与降低血糖水平，且在糖尿病痛苦对血糖的影响中起到间接缓冲的作用。

在今后糖尿病患者的护理干预中，医护人员应加强患者社会支持的力度，尤其主观支持与客观支持这两个领域，减轻糖尿病痛苦体验，同时也为患者血糖管理提供新的视角。由于时间和调查地点等客观条件的限制，本研究采用方便抽样的方法，只在一所医院进行取样，对地域差异性的考量不足，结论的推广性有待深入研究。另外研究方法为横断面调查，无法辨别变量之间的直接因果关系，在未来的研究中，可尝试采用纵向追踪研究方法检验心理社会因素对糖尿病痛苦的影响。