不同形式基于活动的恢复训练对脊髓损伤后膀胱及肠道功能的影响

陈其强 桂树虹 唐月清

(海南省人民医院康复医学科，海南 海口 570311)

脊髓损伤(SCI)多指外力作用引起脊柱损害，导致神经功能受损，运动功能障碍，部分或全部感觉功能丧失，对肠道和膀胱控制失常及性功能障碍〔1〕，是临床骨科常见的严重疾病，患者会存在不同程度的瘫痪，对患者身心健康和生活质量造成严重影响〔2〕。目前针对该病治疗方案主要为手术治疗、应用激素类药物、干细胞移植治疗、亚低温治疗等，能在一定程度上缓解患者疾病症状，但对于神经功能的恢复疗效有限〔3,4〕，且很多疗法具有潜在的不良反应，如神经节苷脂类药物治疗SCI患者可出现类似吉兰-巴雷综合征的不良反应〔5〕。生物反馈电刺激治疗是功能性电刺激治疗方式的一种特殊应用，该治疗方式对SCI患者神经源性膀胱、肠道功能都有所改善〔6,7〕。而从中医角度分析，SCI后临床症状多与督脉受损有关，故可采取针灸疏通经络、调理冲任、活血化瘀〔8〕。本研究旨在对比针灸和生物反馈电刺激对老年SCI患者膀胱、肠道功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年1月在海南省人民医院就诊的104例SCI患者。纳入标准：符合SCI神经学分类国际标准，经磁共振成像、CT确诊为SCI〔9〕；年龄≥60岁；处于脊髓恢复期；意识清晰，生命体征平稳，可配合治疗师进行相关治疗；不完全性SCI；患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：针刺部位皮肤感染或有晕针史者；肝肾功能不全、血液性疾病、免疫系统严重者；伴有全身严重感染者；合并脑外伤、四肢骨折、严重周围神经损伤者；肠道损伤者；恶性肿瘤者；合并严重前列腺疾病、尿道出口梗阻患者及行膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术者；装有尿道支架或人工假体、骶神经电极置入治疗者；存在药物依赖性；中途退出研究。本研究经医院伦理委员会批准通过。随机分为针灸组和反馈组，每组52例。针灸组女15例，男37例，年龄60～74岁，平均(65.65±4.78)岁。反馈组女18例，男34例，年龄60～76岁，平均(67.23±6.23)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 两组均进行恢复训练，训练内容根据《“创伤性脊柱脊髓损伤评估、治疗与康复”专家共识》〔10〕中SCI的康复治疗进行设置，主要包括：基础性训练(感觉刺激、关节活动、残存肌力增强、呼吸功能、平衡功能、步态等训练)+基础性日常生活活动(进食与饮水、更衣、间歇导尿及肠道管理)。针灸组在恢复训练的基础上给予针灸治疗，取受损脊髓节段上、下端督脉经穴及夹脊穴；上肢瘫痪加臂偶、手三里、合谷、外关、肩臑、曲池；下肢瘫痪加太溪、足三里、三阴交、髀关、太冲、阳陵泉、伏兔；大、小便障碍加膀胱俞、加肾俞、气海、次髎、关元〔11〕。用0.3 mm×40.0 mm一次性无菌针灸针进行治疗，穴位处皮肤先进行常规消毒处理，针刺方法：提插捻转手法，1次/d，留针20～30 min，5次/w，连续治疗8 w。反馈组在恢复训练的基础上给予生物反馈康复仪(江西诺诚电气有限公司，XCH-C1)进行电刺激治疗，让患者取半坐仰卧位，将直肠电极置于男性患者直肠内约8 cm，将阴道电极置于女性患者阴道内5～7 cm，治疗参数选择频率10～40 Hz、脉宽200～300 μs，电流强度以患者自我能耐受程度为宜，即能感受到盆底肌肉发生剧烈收缩、跳动但不觉疼痛。根据患者个人情况，按照反馈显示的压力波形，指导患者进行盆底肌的收缩与放松锻炼，1次/d，25 min/次，5次/w，连续治疗8 w。

1.3评价指标 临床疗效：治疗前后根据SCI神经学分类国际标准检查表评定两组神经功能恢复情况〔12〕，包括感觉评分：身体两侧共56个关键点，每个关键点进行轻触觉和针刺觉检查，0表示感觉缺失，1表示感觉受损，2表示感觉正常，总分112分；运动评分：检查10对肌节对应的肌肉功能，0表示完全瘫痪，1表示可见肌收缩，2表示去重力状态下关节活动范围的主动活动，3表示对抗重力下关节活动范围的主动活动，4表示肌肉特殊体位中等阻力情况下进行全关节活动范围的主动活动，5表示正常，总分100分。根据《临床脊柱外科学》〔13〕中标准评估两组治疗的临床疗效。膀胱功能：治疗前后采用简易尿动力学测定两组残余尿量及40 cmH2O安全压下膀胱容量，并记录两组日排尿次数。肠道功能：在治疗前后分别采用神经源性肠道功能障碍(NBD)评分评估两组肠道功能障碍程度，主要包括排便频率、每次排便时间、伴随症状及用药情况，分值0～47分，分值越高表示障碍越重；Cleveland便失禁评分分值0～20分，分值越高提示便失禁程度越严重；Wexner便秘评分分值0～30分，分值越高提示便秘程度越严重。记录治疗期间两组不良反应发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 治疗后反馈组总有效率(75.00%，其中痊愈3例、显效21例、有效15例、无效13例)显著低于针灸组(90.38%，其中痊愈5例、显效24例、有效18例、无效5例)，差异有统计学意义(χ2=4.300,P=0.038)。

2.2两组膀胱功能比较 治疗前两组残余尿量、安全压力下膀胱容量及日排尿次数差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后8 w，两组残余尿量显著降低，且针灸组显著低于反馈组(P<0.05)。两组安全状态下膀胱容量较治疗前显著增高，且针灸组显著高于反馈组(P<0.05)。两组日排尿次数较治疗前显著降低(P<0.05)，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3两组肠道功能比较 治疗前两组NBD、Cleveland便失禁、Wexner便秘评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后8 w，两组均显著下降，其中NBD和Wexner便秘评分针灸组较反馈组更低(P<0.05)，但两组Cleveland便失禁评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4治疗安全性评价 针灸组在治疗期间出现头晕2例，恶心1例，嗜睡2例，不良反应发生率为9.62%；反馈组在治疗期间出现头晕3例，恶心2例，麻木3例(推拿按摩后缓解)，不良反应发生率为15.38%。两组总发生率差异无统计学意义(χ2=0.791,P=0.374)。

3 讨 论

SCI后易并发多种并发症，不仅影响康复疗效，还严重影响患者的生存质量，甚至会危及生命〔14〕。目前临床上用于SCI后机体功能恢复方案多样，包括电刺激、针灸、药物治疗、康复训练等。针灸作为中医传统疗法，在治疗SCI后神经源性膀胱和肠道方面具有独特优势。通过调节胃肠动力、肠道组织细胞超微结构、胃肠分泌及肠道时间节律来改善患者肠道功能〔15〕；通过增加逼尿肌尿道内外括约肌和盆底肌的收缩力，减少残余尿量，增加每日排尿量，减少尿失禁次数，改善膀胱顺应性，从而改善膀胱功能〔16〕。生物反馈是运用电刺激形式去调节骶神经、局部皮肤神经纤维及肠道周围神经，促进对肠道的调控作用，提高直肠敏感性，改善直肠内局部血流；电刺激还能促进膀胱感觉功能恢复，使其能正确感知膀胱容量，促进盆底肌肉组织规律性收缩运动，促进神经轴突再生，恢复传导作用，改善膀胱功能〔17〕。

本研究结果显示，针灸和生物反馈电刺激联合恢复训练均能改善老年SCI患者的膀胱功能和肠道功能〔18～20〕，但使用针灸对老年SCI患者进行康复治疗后临床疗效，膀胱功能中残余尿量和40 cmH2O安全压力下膀胱容量改善情况，肠道功能中NBD评分和Wexner便秘评分降低情况均优于使用生物反馈电刺激进行治疗。

综上，针灸配合常规恢复训练治疗SCI后临床疗效、膀胱及肠道功能恢复较生物反馈电刺激疗效更佳，且患者依从性更好，更加经济，可为临床SCI患者康复治疗提供方案。