老年急性单纯性创伤性脑损伤与ATC发生的相关性

张剑丰 邵弘毅 陈兴祥

(绍兴市中心医院(中国医科大学绍兴医院)急诊医学科，浙江 绍兴 312030)

创伤性脑损伤(TBI)是创伤后最主要的死亡原因之一，美国每年因TBI就诊的患者数量在140万以上，其中约52 000患者死亡〔1〕。TBI可分为单发性TBI和多发性TBI。研究认为〔2〕，相较于身体其他部位受到的严重伤害，重度TBI患者更易发生凝血功能障碍。创伤性凝血病(ATC)作为单纯性颅脑损伤(iTBI)一种较为严重的并发症，与患者死亡率相关，有7%～63%的TBI患者存在ATC〔3〕。ATC的存在不仅会加重TBI患者病情，更甚者导致患者伤残及死亡〔4〕。同时ATC会对患者预后造成不良影响。目前有关TBI与ATC发生的相关性研究较多，但结论尚存在分歧。本文拟分析老年急性单纯性TBI与急性ATC发生的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年7月至2020年12月绍兴市中心医院急诊科收治的73例创伤性脑出血患者，并采集所有研究对象一般资料。iTBI：头部简明损伤评分(AIS)>3分，而身体其他部位AIS<3分。ATC：国际标准化比值(INR)>1.5或血小板计数(PLT)<100×109/L或活化部分凝血活酶时间(APTT)>60 s或凝血酶原时间(PT)>18 s。颅内血肿：通过与患者刚入院时的头部CT扫描图像结果对比，计算患者颅内出血量，分析患者住院期间出血损伤情况。院内死亡：包括生存与死亡时间及死亡原因。休克：脉率与收缩压的比值(休克指数，SI)>1.0，患者则出现休克。73例创伤性脑出血患者中，男44例，女29例；年龄61～96岁，平均(67.63±5.64)岁；格拉斯哥昏迷评分(GCS)〔5〕轻度26例，中度13例，重度34例。致伤原因：摔伤14例，砸伤7例，交通伤25例，坠落伤11例，刺伤1例，砍伤1例，受伤原因不明有14例；开放性损伤4例，闭合性损伤69例。该院医学伦理委员会已审定并批准实施此项研究。

1.2纳入标准 (1)除颅脑损伤外，身体其他部位没有出现损伤；(2)在受伤后24 h内即入院治疗；(3)年龄61～96岁；(4)创伤严重程度评分(ISS)〔6〕≥16分；(5)患者及家属对本研究均知情且已签署同意书。

1.3排除标准 (1)经诊断为自发性脑出血；(2)有肝肾、血液疾病史；(3)合并其他脏器肿瘤；(4)为复合性或开放性类型的颅脑外伤；(5)近期接受过抗凝或抗血小板治疗；(6)同时参与其他实验者。

1.4观察指标 采集资料主要包括性别、年龄、患者第1次入院时的GCS评分、收缩压、心率、全身AIS〔7〕、凝血功能检查结果、ISS评分、重症监护室(ICU)住院时间、总住院时间、院内死亡情况、INR、PT、APTT、PLT、纤维蛋白原(FIB)等。研究直至患者出院或死亡。

1.5疗效判定标准 采用SPSS15.0统计学软件进行χ2检验、Mann-WhitneyU秩和检验、Kruskal-Wallis检验及Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.13组临床资料比较 iTBI组和TBI+组GCS比NTBI组更低、头部AIS比NTBI组更高(P<0.05)。TBI+组休克、ATC发生率及ISS评分最高(P<0.05)。见表1。

表1 3组临床资料比较〔M(P25,P75)〕

2.2非ATC组及ATC组人口统计学特征 与非ATC组比，ATC组年龄较大、头部AIS评分及ISS评分较高、GCS评分较低(P<0.01)；ATC组休克发生率、院内病死率较高(P<0.01)。ATC组ICU住院时间和总住院时间明显长于非ATC组(P<0.01)。73例患者中有34例ISS评分16～25分，21例26～35分，8例36～45分，10例>45分。损伤越严重，ATC的发生率越高。见表2。

表2 非ATC组及ATC组人口统计学及特征〔M(P25,P75)〕

2.3凝血功能检查结果 3组INR、PT有统计学差异(P<0.01)，而APTT、PLT、FIB无统计学差异(P>0.05)。见表3。

2.4ATC的多因素Logistic回归分析 年龄>75岁、重度GCS评分、ISS及SI>1是ATC的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 ATC的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

早期研究者认为〔8〕，由于经过液体复苏治疗后，血液稀释和凝血因子丢失引起ATC。随着医疗技术的不断进步，发现ATC的发生、发展与凝血机制的平衡密不可分，若凝血系统的这种平衡被打破后患者就会出现凝血功能障碍〔9，10〕。研究表明〔11〕，酸中毒、血液稀释、创伤、休克、低体温、炎症是ATC的主要发病原因。凝血病的发生机制尚不明确，患者治疗及预后无确切效果。

有学者认为，凝血功能障碍的发生会大大增加残疾与死亡患者数量，获得性凝血功能障碍的发生与创伤性颅脑损伤密切相关〔10〕。而患者受到创伤后出现的凝血功能障碍是一种血液稀释后的迟发性凝血病，以往有大量TBI患者凝血试验检查结果均表现异常〔12，13〕。学者发现〔14〕，在iTBI患者中有25%出现ATC，患者在经受创伤后，出现凝血功能障碍的人数在1 d内增加一倍。本研究结果表明相较于身体其他部位受伤的患者，iTBI患者发生凝血功能障碍的可能性更大。有研究指出〔15〕，凝血功能障碍与患者受伤后24 h内发生死亡密切相关，与本文结果一致。本研究结果显示，损伤越严重，ATC的发生率越高。临床上应采取积极的干预措施，降低死亡高峰时间段的院内病死率，改善ATC患者预后。

综上，年龄>75岁、重度GCS评分、ISS及SI>1是ATC的危险因素，而iTBI会增加发生ATC的患病人数。关于ATC的独立危险因素及治疗方法仍存在争议。未来将需要进一步研究相关性的研究，为患者预后提供重要依据。