后路经皮内镜下颈椎间盘髓核摘除术治疗软性椎间盘突出神经根型颈椎病临床疗效分析

王 梓 王立奎 方卫萍

安徽医科大学第一附属医院 1 麻醉科 2 疼痛科 ，安徽省合肥市 230022

神经根型颈椎病(Cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是颈椎病中最常见的类型, 发病率占颈椎病的60%～70%[1]。CSR主要表现为上肢、颈肩背部疼痛，麻木肌力减退等。部分患者经保守治疗后症状可有所改善，对于保守治疗无效患者则需手术治疗，近年来经皮脊柱内镜技术已逐渐应用于CSR的微创治疗[2]。本文共纳入因软性椎间盘突出诊断为CSR接受后路经皮内镜下颈椎间盘髓核摘除术(Posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)治疗的患者24例，术后对其进行1年临床随访和评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会批准，且患者签署知情同意书，选择2019年10月—2020年10月我院疼痛科收治的24例因软性椎间盘突出诊断为CSR并接受PPECD治疗的患者。所有患者均有单侧上肢或颈肩部疼痛，伴或不伴肌力下降。纳入标准：(1)病史至少6个月且保守治疗无效；(2)术前CT、MRI显示突出物偏向患侧压迫神经根且与症状相符;(3)单节段软性椎间盘突出。排除标准：(1)多节段病变；(2)存在椎体滑脱或椎管骨性狭窄患者；(3)其他类型颈椎病。

1.2 方法 所有手术均由同一组手术经验丰富的医师进行，患者均为俯卧位，颈部轻微弯曲。根据突出部位标记皮肤，C臂透视下确定穿刺点，通常在患侧小关节内侧缘和下位椎板上缘，穿刺点皮下注射2ml 1%利多卡因局部麻醉后插入穿刺针，直到针尖到达下椎板的骨面，同时沿穿刺路径注射1%利多卡因10ml用于局部浸润麻醉。放置1根细导丝，然后拔出穿刺针，沿着导丝边缘做一个10mm左右切口，再沿导丝置入逐级扩张器，扩张皮肤肌肉软组织后再退出扩张器，放入工作套管和内窥镜。镜下使用抓钳和双极电凝显露相邻的2个椎板和患侧小关节，形成V形。再使用磨钻及咬骨钳等工具磨除骨质，对于大多数患者，仅磨除下椎板的外侧部分，而少数患者要根据情况磨除小关节内侧部分(不超过50%)或上椎板外侧部分[3]。后方突出髓核通常位于神经根腋下，用抓钳夹取，神经根和硬膜囊充分减压后，电凝止血退出通道缝合切口。

1.3 术后处理 患者于术后2h常规使用抗生素，术后卧床24h，24h后戴颈托下床活动并关注双上肢的运动和感觉情况。一般于术后3d出院，戴颈托4周。

1.4 疗效评估 在术前及术后1d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月时间点对患者进行随访，采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评估疼痛改善情况，颈椎功能障碍指数(NDI)[5]评估生活质量，改良MacNab评分[6]评估疗效。优：患者症状、体征完全消失, 恢复正常的工作生活；良：患者症状和体征较术前有明显改善, 但仍有轻微症状, 活动轻度受限,对工作生活无影响;可：患者症状减轻，活动受限, 影响工作生活;差：治疗前后患者症状及体征无差别甚至加重 ,无法正常工作生活。

2 结果

24例患者中男11例、女13例，平均年龄(54.95±5.98)岁，病程(11.29±3.98)个月，C4/5节段 6例、C5/6节段10例、C6/7节段8例，平均手术时间(92.5±6.5)min，平均住院时间(6.91±0.82)d。所有手术均已成功完成，手术中未发生神经血管损伤等并发症。术前及术后1d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月随访时VAS评分分别为(7.33±0.56)分、(2.58±0.58)分、(2.23±0.47)分、(2.04±0.33)分、(1.75±0.42)分、(1.25±0.53)分和(0.63±0.49)分；NDI评分分别为(33.38±1.28)分、(28.58±1.53)分、(22.67±1.34)分、(14.75±1.29)分、(11.71±1.3)分、(8.17±1.2)分和(3.96±0.69)分；术后VAS评分和NDI较术前显著下降(P<0.05)，见图1。末次随访改良MacNab评分，24例患者中优70.83%(17/24)、良16.67%(4/24)、可12.50%(3/24)、0.00%(0/24)，优良率达 87.50%。

图1 CSR患者各随访时间点VAS和NDI比较

3 讨论

治疗CSR主要有保守治疗和手术治疗，对于保守治疗效果不佳患者则考虑手术治疗，既往手术治疗有颈椎前路椎间盘切除融合术(Anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)、人工椎间盘置换术和颈椎次全切等[7]。但经长期随访，这些行传统开放手术的患者会发生术后活动度降低和邻近节段退变等并发症[8-9]。随着脊柱内镜技术的发展，后路经皮内镜已应用于临床。本文中只切除了大多数患者下椎板外侧部分，除神经根上外侧一小部分突出外，几乎可以从神经根腋下方将突出的髓核全部取出，在不降低手术效率的同时减少创伤。PPECD术后公布的复发率为3.4%～6.7%[10-11]，与ACDF不同，PPECD永远不能完全排除复发的可能性。在本文中，没有患者出现手术节段的复发，这可能是因为随访期相对较短。随着时间的推移，其中一些患者可能会复发，但仍然可以进行翻修手术。

PPECD具有以下优点：(1)局麻下进行，患者可与术者沟通，有利于避免神经根损伤；(2)手术创伤小，患者恢复快，住院时间短；(3)不会出现传统开放手术的并发症。然而PPECD也有缺点，它对术者操作技术要求高，学习曲线较长。本文中共纳入CSR患者24例，所有患者完成术后1年随访，术后各时间点VAS评分以及NDI指数均显著低于术前，在末次随访采用改良Macnab评估显示优良率达 87.5%。此外本研究也具有一定局限性：样本量较小，随访时间相对较短且缺乏对照组。

综上所述，PPECD对于软性椎间盘突出引起的CSR是一种可行且有效的手术方式。