基于风险管理模式的优质护理服务对体外循环术后低氧血症患儿俯卧位通气并发症的影响

赵艳晓

南阳市中心医院儿科监护病区 473000

体外循环术是先天性心脏病治疗主要辅助技术，近年随心脏诊疗技术进步，先天性心脏病治疗越趋低体质量化、低龄化〔1〕。但心脏手术操作复杂，耗时久，尤其是婴幼儿体外循环术后因肺循环血流量增多，肺组织顺应性低，加之麻醉诱导中高浓度氧、手术操作致胸廓完整性破坏等，体外循环术后更易出现低氧血症等并发症，若未及时纠正，病情会进一步发展，甚至危及生命〔2-3〕。目前俯卧位通气治疗是临床纠正体外循环术后低氧血症主要手段，但治疗过程中需辅以现代化护理。风险管理模式是医疗机构通过分析医疗风险，并积极寻求防范措施以尽可能降低医疗风险，维护患者利益为目的而实施的一种干预手段〔4〕；优质护理服务是卫健委要求实施的一项以患者为中心，确保提高安全、优质医疗服务活动，对促进、提升医疗机构护理质量具有重要意义〔5〕。本研究首次将基于风险管理模式的优质护理服务应用于体外循环术后低氧血症患儿俯卧位通气治疗中，旨在从并发症发生风险、患儿生命体征及家属情绪等方面应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院体外循环术后低氧血症患儿56例，将2016年3月至2017年6月入院28例患儿设为对照组，2017年7月至2019年3月入院28例设为观察组。均行体外循环术；患儿母亲或父亲为主要陪护人，且具备正常理解、自理能力；患儿住院治疗时间≥3 d；患儿无心脏以外其他脏器系统缺陷性疾病；家属知情本研究并签署同意书。排除标准：陪护人无基础读写能力者；术前已伴呼吸功能障碍者；非体外循环术下行心脏手术者。两组患儿年龄、性别、体质量、原发疾病、陪护人性别、陪护人文化程度等基础资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1对照组 予以常规护理干预，如遵循医嘱予以患儿家属健康教育，辅助医生进行俯卧位通气治疗等。

1.2.2观察组 予以基于风险管理模式的优质护理服务，具体如下：(1)组建专业护理小组，由科主任、护士长共同完成培训材料编写及培训，内容围绕两个方面：①风险管理模式与优质护理服务应用现状、特点、示范工程相关文件、注意事项；②患儿体外循环术后低氧血症形成因素、俯卧位通气治疗机制、护理及预防措施；小组成员顺利完成考核方可实施相关护理操作，成为护理小组组员，并通过文献查找、科室病例资料统计等方式就体外循环术后低氧血症患儿俯卧位通气并发症发生风险进行讨论分析，确定面部水肿、压疮、眼部感染、引流管反流等为体外循环术后低氧血症患儿俯卧位通气常见并发症，并针对上述并发症予以针对性护理措施。(2)护理方案实施：①体位护理：体外循环术后低氧血症患儿进行俯卧位通气时，采用俯卧位垫高头部同时，帮助患儿双手向上，放于软枕上，并将软垫垫于其双肩、骨盆下、踝关节处，保持功能位，1 h后更换软垫位置，并予以15 min功能锻炼，防止神经损伤及肢体失用综合征发生；密切注意观察患儿受压部位皮肤，及时调整，并保持床单清洁平整，无屑无皱，避免压疮发生；若改变体位后，患儿出现紫绀、缺氧加重等情况，立即停止俯卧位通气治疗，体位调整为原体位，合理调整呼吸机参数，直至患儿病情稳定。②呼吸道护理：由于俯卧位通气时重力作用，促进患儿痰液分泌，保持其呼吸道通畅；护理人员定期评估患儿呼吸状况，适时吸痰，具体步骤：湿化气道-面罩叩背-气管内吸痰；根据气管导管内径选择合适吸痰管，注意外径小于气管插管内径的1/2，吸痰时由内向外旋转抽吸，每次吸痰时间不超过15 s；及时清除口鼻内分泌物，加强眼部护理，以湿棉签清除眼部污垢后涂抹红霉素软膏，预防眼部感染；注意保持动作轻柔，严格无菌操作，密切观察患者生命体征。③管道护理：由于体外循环术后低氧血症患儿带有各种管道，如胸腔闭式引流管、气管插管、深静脉置管、导尿管等，翻身时，护理人员应将所有管道放置床的一侧；夹闭导尿管、胸腔闭式引流管、胃管等防止反流；保证桡/股动脉测压管在位、通畅，以便动态监测患儿血压变化，当收缩压>20 mmHg时，应停止俯卧通气。④情绪护理：护理人员评估患儿可能出现并发症，并及时向护理组长汇报，待组长再次评估确定后，将患儿可能出现并发症告知家属，讲解避免问题发生的防范措施及问题发生后应对措施，增加护理人员与患儿家属沟通交流，体现护理服务人性化安全保障性，同时使家属认识并重视患儿住院期间安全隐患问题，积极配合医护人员工作，同时及时告知患儿家属治疗进度，缓解其负性情绪；俯卧位通气治疗期间，通过抚触、按摩等安抚患儿情绪，使其安静、平稳度过治疗期。

1.3 观察指标

①统计两组眼部感染、面部水肿、皮肤压疮并发症发生率。②对比两组俯卧位通气不同时间段心率(HR)、呼吸、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)情况。③对比两组俯卧位通气不同时间段pH、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)情况。④两组干预前后以汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价家属焦虑情绪，分界值7分，评分越高焦虑情绪越重；汉密顿抑郁量表(HAMD)评价抑郁情绪，分界值7分，评分越高抑郁情绪越重。⑤以纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)评价护理满意度，按评分分为非常不满意19～37分，不满意38～56分，一般57～75分，满意76～94分，非常满意95分。护理满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿并发症发生率

观察组并发症发生率与对照组对比差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患儿并发症发生率〔n(%)〕

2.2 两组患儿生命体征

初始俯卧位时、俯卧位1 h、3 h两组HR、呼吸、DBP、SBP两组间差异无统计学意义。见表3。

2.3 两组患儿血气状态

初始俯卧位时两组pH、PaCO2、PaO2对比，差异无统计学意义；俯卧位1 h、3 h两组PaCO2均降低，且观察组低于对照组，pH、PaO2均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患儿家属HAMA、HAMD评分

干预前两组两组患儿家属HAMA、HAMD评分差异无统计学意义；干预后两组家属HAMA、HAMD评分均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.5 两组患儿护理满意度

观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组护理满意度对比〔n(%)〕

3 讨论

俯卧位通气与其他体位对比不同区域同期更均匀，利于尽快回复氧合，但对临床护理要求更高，尤其是体外循环术后低氧血症患儿，自身生理机能弱，临床需加强护理干预〔6〕。常规护理服务仅局限于辅助医生完成俯卧位通气治疗，简单对家属介绍俯卧位通气利弊，未能结合通气中可能的风险事件及家属心理实护，护理效果一般〔7〕。

风险管理模式是基于护理过程中存在的可能造成患者损害、死亡的一切不确定安全事件而实施的一种预见性护理，同时也是优质护理服务内涵的重要体现〔8〕。研究显示，基于风险管理模式的优质护理服务能显著提高导管室护理质量，满足病人合理需求〔9〕。体外循环术后低氧血症患儿俯卧位通气过程中因面部受压易出现面部水肿、眼部感染等并发症〔10〕。本研究在护理中采用俯卧位头垫将头部垫高的同时保持双手向上，置于软枕上，同时在双肩、盆骨下、踝关节处垫软垫维持功能位能减轻面部受力避免压伤；用湿润棉签清除眼部污垢后抹涂红霉素眼膏可预防眼部感染。结果发现，观察组仅出现1例面部水肿，但症状轻微，予以局部按摩后缓解，未影响通气效果。此外，本研究还发现，两组初始俯卧位时、俯卧位1 h、3 h生命体征均保持相对稳定，且观察组PaCO2低于对照组，pH、PaO2高于对照组，说明基于风险管理模式的优质护理服务更利于促进机体血气状态恢复。护理中时刻注意患儿生命体征，若改变体位时出现紫绀、缺氧加重等情况，及时发现并立即停止俯卧位通气，恢复原体位，适宜调整呼吸机参数直至病情稳定，且俯卧位通气时受重力作用呼吸道易聚集痰液，责任护士定期评估患儿呼吸状况，及时吸痰、叩背等可确保通气有效性，避免通气不畅、误吸等影响通气效果〔11-12〕。

此外，受患儿病情影响，多数患者存在不同程度焦虑、抑郁等不良情绪，加之对体外循环术后低氧血症俯卧位通气治疗缺乏相关认知，不理解护理工作，易诱发护患纠纷〔13-14〕。本研究结果显示，干预后两组家属HAMA、HAMD评分均降低，且观察组低于对照组。护理人员及时评估患儿可能会出现的并发症，并及时向护理组长汇报，待再次评估确定后，转告家属，并告知可避免相关风险事件发生的防范措施及可能存在的问题等，增加护理人员与家属沟通交流机会，确保家属知情权，充分体现人性化护理服务，利于建立信任性护患关系〔15-16〕；同时促使家属认识并重视患儿通气治疗期间的安全隐患问题，积极配合医护人员工作，清楚当前治疗进度，可缓解、消除担忧、焦虑等负性情绪〔17〕。基于风险管理模式的优质护理服务将护理中可能发生的风险事件转变为提高护理满意度的机遇，充分说明此护理模式能优化护理工作流程，避免护理工作盲目及随意性，确保护理服务高质量落实，能减轻家属不良情绪，提高护理满意度。尽管基于风险管理模式的优质护理服务对确保患儿安全、提升护理质量方面效果显著，但如何进一步提高优质护理服务内涵，常态化深化落实护理风险管理制度，而非一项单纯的研究，仍需不断探索。

综上可知，体外循环术后低氧血症患儿俯卧位通气中予以基于风险管理模式的优质护理服务能进一步稳定血气状态，控制并发症发生风险，且可有效缓解家属不良情绪，提高护理满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突