原发性肛管直肠恶性黑色素瘤1例报道并文献复习

石万红 王峻峰 白建华 晋云 张杰 邹雷

[摘要] 原发性肛管直肠恶性黑色素瘤是一种临床少见、恶性程度高、病死率高的疾病。由于本病缺乏特异性的临床表现及认识不足，且容易误诊误治，待确诊时往往已为中晚期，错过了最佳的手术时机，严重影响患者预后。本文报道1例经病理及影像学检查证实的原发性肛管直肠恶性黑色素瘤，旨在提高临床医师对原发性肛管直肠恶性黑色素瘤的认识，避免延误治疗。

[关键词] 原发性;肛管直肠恶性黑色素瘤;肛管直肠恶性肿瘤;病例报道

[中图分类号] R735.3          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2022）02-0142-03

A case report of primary anorectal malignant melanoma and literature review

SHI Wanhong1   WANG Junfeng2   BAI Jianhua1   JIN Yun2   ZHANG Jie1   ZOU Lei1

1.Department of Organ Transplantation， First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming  650032， China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， the First People's Hospital of Yunnan Province， Kunming   650100， China

[Abstract] Primary anorectal malignant melanoma is a rare clinical disease with high malignancy and high mortality. Due to the lack of specific clinical manifestations and insufficient understanding of this disease， and easy to misdiagnose and mistreatment， the diagnosis is often in the middle and advanced stage， missing the best time for surgery， seriously affecting the prognosis of patients. This paper reports one case of primary anorectal malignant melanoma confirmed by pathological and imaging examinations to improve clinicians' understanding of primary anorectal malignant melanoma and avoid delay in treatment.

[Key words] Primary; Anorectal malignant melanoma; Anorectal malignant tumor; Case report

原發性肛管直肠恶性黑色素瘤（primary anorectal malignant melanoma，PAMM）是一种少见的侵袭性恶性肿瘤，起源于具有产生色素的黑色素细胞，占所有黑色素瘤的不到1.0%、所有直肠恶性肿瘤的0.1%和肛门恶性肿瘤的4.0%[1]，是仅次于皮肤和视网膜的第三种最常见的黑色素瘤形式，女性多见，预后极差，5年生存率<20%[2]。其经常误诊为痔疮、直肠息肉或直肠癌[3]。几乎所有患者均因转移而死亡。本文报道1例原发于肛管直肠的恶性黑色素瘤，并结合国内外相关文献进行复习，旨在提高临床医师对PAMM的认识，避免延误治疗。

1 病例资料

患者，女，85岁。因“反复鲜血便2周”于2020年11月18日入院。2周前患者无明显诱因出现鲜红色血便，无明显腹痛腹胀，无呕血，无畏寒发热，无里急后重感，无心慌胸闷。既往史：有“高血压1级，高危组”病史10余年，余无特殊。入院体格检查：体温36.8℃，脉搏：86次/min，呼吸：19次/min，血压：156/94 mmHg。心肺腹未见明显异常，双下肢不肿。直肠指检：胸膝位1～3点钟方向距肛缘3.0 cm处可触及一大小约3.0 cm×2.0 cm×0.5 cm菜花样肿物，未完全阻塞肠腔，质稍硬，手指可通过，肿物尚可推动，无明显压痛，指套有血染。实验室检查：降钙素原0.94 ng/ml、白细胞介素-6 7.93 pg/ml、总蛋白51.3 g/L、白蛋白33.3 g/L、球蛋白18.0 g/L、前白蛋白119 mg/L，其余血常规、凝血功能、肿瘤标志物等指标均阴性。腹部及盆腔磁共振成像（MRI）提示：“直肠癌，病变侵及浆膜层，局部外突，临近直肠系膜受侵。盆腔内病灶周围多发小结节显示，转移不除外。”见图1A～B。

患者随后于2020年11月25日在全麻下行“腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）”。手术顺利，术后大体标本见肛管直肠部见一溃疡型肿物，切面灰白色，实性，质硬，似侵及全层，肠周脂肪内扪及结节10枚，大小为0.3～0.6 cm。见图1C。术后病理标本证实为肛管直肠恶性黑色素瘤，肿瘤侵犯肛管直肠黏膜，皮肤切缘及肠断端未见肿瘤组织;肠周脂肪内未见肿瘤组织，淋巴结0/4;结肠系膜未见肿瘤组织，淋巴结0/3。由于目前尚不存在特定的肛门直肠黑色素瘤分期系统，PAMM分期是根据美国皮肤癌黑色素瘤联合委员会（AJCC）指南进行的[4]。故该患者病理分期为T4bN0M0，ⅡC期。镜下可见癌细胞成片弥漫性生长，细胞异型性明显，核分裂易见，免疫组化标记肿瘤细胞示：MelanA（+），HMB45（点灶+），S-100（+），Ki-67（+，80%～90%），PanCK（-），CK7（-），CK20（-），LCA（-），CD20（-），CD3（-），CEA（-），CD56（-），Syn（-），CgA（-）。见图1D～F。患者术后恢复良好，顺利出院。

2 讨论

2.1 PAMM的转移途径及常见检查特征

肛管直肠恶性黑色素瘤是一种相对罕见的疾病，肛门直肠是消化道中最常见的原发性黑色素瘤部位。PAMM大多数容易发生转移，血源性和淋巴结性转移较常见，在确诊时往往已远处转移[5-6]。PAMM常见的远处转移部位包括盆腔淋巴结、肺、肝、皮肤和脑[1]。与其他直肠肿瘤一样，内镜超声检查（EUS）和MRI可用于PAMM肿瘤分期的术前诊断。MRI显示区域淋巴结肿大，在T1加权成像中，黑色素成分表现为高信号强度[7]。EUS可准确评估肿瘤侵犯周围组织的深度[8]。内镜检查可发现肛门直肠区域有溃疡或伴色素沉着的肿瘤[9]。腫瘤大小<2 cm，淋巴管浸润、神经周围浸润、切缘阴性和浅表浸润的患者预后较好[10]。术后病检大多数肿瘤具有上皮样或梭形细胞形态，并且对一种或多种黑素细胞标志物（S100、HMB45或MITF）呈阳性[11]。本病例S100和HMB45检测均表现为阳性。而治疗上应侧重于最大程度地降低复发率，并最大程度地改善患者生活质量和功能，同时消除原发肿瘤[12]。

2.2 手术方式的选择及预后分析

手术是PAMM患者的主要治疗手段，最常见的手术方法是腹部-会阴手术切除（abdominal perineal resection，APR）或广泛局部切除术（wide local excision，WLE）[13]。WLE可用于肿瘤较小的患者;而APR则适用于局部晚期、较大的肿瘤或WLE术后复发的患者[10]。与APR相比，WLE具有更快的恢复，更少的术后并发症以及相似的生存率等优点，但得严格掌握其手术适应证[14]。一项瑞典的研究报告中指出，不论采用哪种手术方法，接受R0切除患者的5年总生存率均显著高于切缘阳性患者（19% vs. 6%），但是，由于PAMM的高度侵袭性和早期远处转移，无论采用哪种手术方法，预后均较差[15]。PAMM倾向于表现出侵略性的生物学行为，因此，5年生存率是有限的[16]。Zhang等[17]对54例PAMM患者行根治性手术切除进行回顾，手术后1年、2年、3年和5年总的生存率分别为80%、54%、43%和26%。同时发现接受APR的患者与接受WLE的患者相比没有明显的生存优势[17]。另有研究表明，保留肛门括约肌的手术治疗及低剂量强度的放射疗法似乎可以实现类似于APR的局部控制效果[18]。术前用顺铂化疗可缩小肿瘤的大小，为保留肛门括约肌创造有利条件，术后于手术切除部位运用近距离放射疗法可有效改善患者术后复发率并提高生活质量[19]。一项日本的研究报告中使用内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）诊断一例PAMM;而另一例85岁的日本男子行ESD术后存活9年，虽然术后复发4次，但对于每个复发的病灶均进行ESD，表明如果肿瘤浸润深度较浅，ESD可能成为PAMM的潜在诊断和其他治疗方式中的一种有用的治疗方法[20-21]。Zhou等[22]回顾性分析了57例肛肠恶性黑色素瘤患者的资料发现，直肠出血、肛门肿块和肛门疼痛是PAMM的常见症状。因此，对于有肛门不适的患者应高度警惕恶性黑色素瘤，尽早至医院行相应的检查。由于PAMM可以没有色素沉着，因此临床或肉眼诊断较为困难，术前活检有利于及时诊断。

综上所述，PAMM是一种相对罕见、侵袭性强、生长迅速、早期极可能发生远处转移的恶性肿瘤。一旦怀疑恶变，应尽早行手术治疗。采取以手术为主，术前术后辅助放化疗相结合的综合治疗方式。虽然无论采取哪种手术方式，预后均较差。但是早期发现、早期诊断、早期手术是提高患者预后的有效方法。今后应进行更多的前瞻性研究试验，以提高PAMM患者的预后。

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（收稿日期：2021-08-12）