袁秀丽治疗运动神经元病经验

★ 张昭 张金生 周祖刚 董晓夫 袁秀丽（绵阳市中医医院 四川 绵阳 621000）

袁秀丽主任医师是全国名老中医药专家学术继承人指导教师，享受国务院特殊津贴的中医药专家，澄江学派学术传人。袁师既注重经典的学习，也强调现代医学知识的学习。临证灵活运用，治疗疾病善于中西医结合，针药并用，在运用中医药治疗运动神经元病方面造诣匪浅。跟师数年，所学不精，略有浅见，今总结如下，与众贤分享。

1 中医对运动神经元病的认识

中医就运动神经元病的主要临床表现：如肢体无力、肌肉萎缩、肌肉颤动、言语蹇涩、吞咽不利、饮水呛咳等症状，认为该类疾病属于中医“痿病”“喑痱”范畴。《素问·痿论》提出“五脏使人痿何也……发为骨痿”的“五痿”概念，以及“三阴三阳发病，为偏枯痿易，四肢不举”“因于湿……弛长为痿”等四肢无力、运动受限的病因及症状的相关描述［1］；《素问·痿论》中根据受病脏腑和五体相应的关系又提出“肺热叶焦则生皮痿……肾气热生骨痿，并总名肺热叶焦而产生的痿病为痿蹙”的病因阐述［2］；《奇效良方》中有“痦痱之状，舌强不能言，足废不为用”的症状描述［3］。因此，“痿病”“喑痱”两病名包括了运动神经元病的基本特征：当运动神经元病临床主要症状表现为肌无力、肌萎缩时可归属于中医的“痿病”范畴；当出现吞咽困难、饮水咳呛、构音不清（延髓麻痹症状），或同时兼有走路活动困难等痿病症状时，则可归属于中医的“喑痱”范畴。

本病一旦出现症状便主要表现为虚损之象，为先天禀赋不足、后天调摄失养致使以脾肾二脏为主的五脏虚损。脾胃为后天之本，脾主四肢肌肉、主运化，胃主受纳。脾胃虚弱，气血生化不足，无以生肌，四肢不得禀水谷之气，无以为用，故出现四肢肌肉萎缩、肌肉无力症状；肾为作强之官，肾虚又可出现骨枯髓虚、形削肉萎、腰脊四肢痿软无力的症状。

2 现代医学对运动神经元病在生化方面的认识

运动神经元病的生化代谢异常提示其发病机制可能是多种因素综合作用导致的神经变性疾病，其发病与内源性和外源性的兴奋性氨基酸有关；部分家族性肌萎缩侧索硬化患者的铜锌超氧化物歧化酶基因突变，使超氧阴离子堆积并进一步生成氧化活性物质羟自由基、氧自由基导致神经细胞死亡［4］；此外有研究证明运动神经元变性与运动神经元末梢及大脑运动皮质、脊髓灰质上的T淋巴细胞增多、免疫复合物沉积，或者与血清中抗电压依从性钙通道抗体和抗神经节苷脂GM1抗体、血清IgG免疫复合物相关［5-7］。还有研究表明部分运动神经元病患者存在钙、维生素D缺乏，铝镁相对过剩的情况［8-9］。

3 袁秀丽对治疗运动神经元病相关中药现代药理学研究的认识

基于中医以地黄饮子为主方治疗运动神经元病的治疗思路，袁师经过研读关于地黄饮子及其处方中相关药物的现代药理学研究后认为：地黄饮子可能是通过增强超氧化物歧化酶（SOD）、血过氧化氢酶活性，或提高血清溶血量和血清抗体IgG含量，以抑制自由基损伤及炎症反应；或者抑制乙酰胆碱酯酶活性和Ca2+含量，防止脂质过氧化，抑制β-淀粉样肽在脑内的沉积；或者提高谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）含量，激活CREB/PG-1α信号通路为基础的线粒体生物合成能力及呼吸链酶系活性，促进并加强机体糖类及磷脂代谢，以保护线粒体结构与功能、改善能量代谢、抗氧化、调节β淀粉样蛋白前体蛋白加工和β淀粉样蛋白代谢，从而达到减轻脑组织神经元变性及脱失、抑制脑细胞凋亡的目的；或激发中枢神经系统，维持神经细胞的正常形态和功能，以此促进脑神经恢复、促进患者言语和运动等功能恢复［10-11］。

4 袁秀丽治疗运动神经元病的思路

4.1 “先天虚，后天涩”为痿病之根

袁师认为“先天虚、后天涩”为痿病之根：运动神经元病属阴胜则阳病的阴阳并病，为阴阳俱虚、阳虚甚于阴虚的病理变化，是本虚标实之证。肾之阴阳俱虚是为“先天虚”；脾胃虚弱，运化、推动乏力，瘀痰湿热丛生是为“后天涩”。

脾胃阳气虚损，运化乏力，气血生化乏源；气之推动乏力，瘀血内生；脾为生痰之源，脾气虚弱，运化乏力，脾不散精，痰湿内生；痰湿郁久化热、湿热蕴结。气虚推动乏力，加之痰湿、瘀血、湿热阻痹脉络，气血不达四末，四末筋骨失养，故肢体痿废不用。

肾为先天之本，主一身之阴阳。阳主动，阳气衰微，阴气偏胜，阴气盛则静，故气短懒言、运动减少；足少阴肾经循喉咙、挟舌本，经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利机关者也，肾之阴阳俱虚，舌体失之濡养温煦，机关不利，故舌强不能言。

4.2 “养后天，健脾胃”为治痿之本

袁师认为治痿之根本在于“养后天，健脾胃”，以达“补肾阳、滋肾阴、开窍化痰”的功效。此化痰当有广义、狭义之分：狭义化痰即为燥湿化痰、理气化痰、健脾化痰之义；广义化痰尚有活血化瘀、益气活血、清热燥湿之义。此治法以健脾益气、益胃生津，兼以祛除痰湿、瘀血、湿热之邪阻痹脉络，畅通气血为要义。欲健筋骨，须得精血互化而荣，使精血化生于内，荣养四肢百骸于外，因“精血不生，四肢难荣，治痿无期矣”。先后天俱病，脾胃虚弱，欲达滋补肾之阴阳之效，需当脾胃健运，以防犯虚虚实实之误。袁师认为此为“治痿独取阳明”的一种释义，此法可称治痿之本。

4.3 “祛病邪，畅脉道”为治痿之要

袁师临床治疗痿证不被“治痿独取阳明”所拘束，治痿之遣方用药，不忘舒筋通络，佐以理气活血、清热除湿、化痰散结等药物。《灵枢经·经脉》有言：“谷入于胃，脉道已通，血气乃行。”即是说，四肢百骸失用需得气血精津之荣方能痊愈。尽管治疗上已使用健运脾胃、补益气血的药物，但若欲使之荣达四肢百骸、通达诸窍、濡利关节，还需经脉通畅，尚需加用化痰逐瘀、清热利湿、燥湿化痰，甚则入络搜邪的药物。因经脉不畅，痿症难痊，此法当称治痿之要。

袁师将本病概括为脾胃虚损、脾肾俱虚两个主要证型，且有痰湿阻络、气虚血瘀、湿热阻络等兼证，总结本病病机为“脾肾俱虚为本，痰湿瘀热阻滞络脉为标”。其认为本病与脾肾虚损关系最为密切，临床治疗补益脾肾，以治其本；祛湿清热、化瘀通络，以治其标；先后天并补，气血津液兼顾。

袁师治疗运动神经元病以地黄饮子为主方，善于随症加减药物，符合《内经》治痿“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”的治则［12］。健运脾胃多选用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、山药、佛手等药；补肾壮阳填精多选用淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子、山萸肉等药；痰浊阻络者用半夏、胆南星、苍术、白芥子等药；化湿常佐以扁豆、砂仁、佩兰、茯苓、泽泻等药；湿邪重者配以苍术、生薏仁、通草等燥湿利湿不伤脾气之品；瘀象明显者须加搜剃络中瘀血的蜈蚣、全蝎、僵蚕、莪术、丹参、当归、桃仁、红花、乌梢蛇等活血化瘀药。袁师使用理气化痰、燥湿清热、祛瘀通络等药物注重药性平和，忌用或少用有毒及苦寒伤阴之品，用药灵动，循序渐进，渐达扶正祛邪的目的，且不伤正气，不碍脾胃。袁师指出：孤阴不生，独阳不长，痿证患者往往出现阴阳两虚、精气两亏的现象，因此要注意阴阳平衡，用药不宜温燥太过伤阴，亦不可滋腻碍阳。

5 验案举隅

患者莫某，女，54岁，因“声音嘶哑、吞咽困难1年余”于2018年3月9日来诊。患者于1年前无明显诱因出现声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、乏力、气短等症状，伴有四肢及肩胛部肌肉萎缩，并逐渐加重，先后于当地多家医院就诊，后在我院经肌电图等检查诊断为运动神经元病，症见：言语欠清，吞咽困难，乏力，下肢甚，气短，咯白色泡沫黏痰，痰难以咳出，四肢末端发凉，纳眠可，小便黄，大便黏，2～3日一行，排便难。舌质红，苔白腻，舌尖向左侧偏斜，舌体可见颤抖及点状凹陷，脉沉。诊断：喑痱（肾阳虚证）。治法：益肾开窍。方药：地黄饮子加减，具体药物组成如下：熟地20 g，巴戟天15 g，山茱萸20 g，石斛20 g，肉苁蓉15 g，炮附子10 g先煎，五味子15 g，肉桂6 g，茯苓20 g，麦门冬15 g，石菖蒲15 g，远志15 g，薄荷6 g，郁金10 g，水煎服。服药14剂后乏力、气短明显好转，语声较前清晰，吞咽症状明显好转，舌脉同前。继服上方，肉苁蓉改用30 g，加党参30 g、枳壳15 g、火麻仁30 g。服用60剂后患者声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳症状消失，四肢及肩胛部肌肉较治疗前明显丰满。复查神经肌电图：双侧胸锁乳头肌及双侧冈上肌神经传导速度明显提高。

按语：该症状符合“喑痱”之“舌强不能言、足废不能用”的特点，辨证为肾阳虚。肾为先天之本，命门之火主一身阳气，肾阳虚为命门火衰，命门火衰则脾阳亦虚；脾主四肢肌肉，脾虚运化乏力，气血生化乏源，肌肉四肢失于濡养，故痿废无力；肾阳虚损，肢体失于气血温煦，故见肢体发凉；气血亏虚，阴液不足，舌失润养，痰阻窍道，故见舌体震颤并舌体微软凹陷，言语欠清；气血不充，不能充脉，则脉沉。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚运化乏力，痰湿内生，则见咯白色泡沫痰，咯痰无力。方以地黄饮子治疗，补肾阳、滋肾阴、开窍化痰。方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，四味共为君药；配伍辛热之附子、肉桂，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火，均为臣药，君臣共用取“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”之义，且有“虚则补其母”之则，以达补肾阳、滋肾阴之功；且痰火上浮，多堵塞窍道，菖蒲、远志、茯苓合用能交通上下而宣窍辟邪，功兼佐使；另以薄荷搜其不尽之邪，使风无留着，姜、枣和中调药。

6 结语

袁师认为脾肾虚衰是人体生理功能失调的根本，其病理产物或其本身均可以影响免疫力、细胞代谢、电解质平衡等一系列的功能变化，当这一系列变化选择性损害运动神经元或其递质、突触联系时，引起脑运动神经细胞或脊髓前角运动细胞的形态或功能出现异常，进而出现以运动神经元功能异常为主的一系列临床症状。结合已有的针对地黄饮子的复方和其单药药物成分的药理研究，以地黄饮子为主方的中药汤剂无论是从提高机体免疫力角度，还是从抗氧化、清除自由基、减轻炎性反应角度，或者是提高兴奋性氨基酸的生成转运等过程，甚或是影响钙离子通道的作用角度，都可以达到减轻神经元变性及脱失、抑制神经细胞凋亡、促进神经恢复，或激发中枢神经系统、维持神经细胞的正常形态和功能、促进患者言语和运动等功能恢复的目的。

因运动神经元病临床发病率较低，没有进行大量病例随机对照临床观察的条件。目前该病的诊断依据尚存在争论，神经细胞镜检临床诊疗中可行性较低，神经肌电图检查特异性不强，多依据临床症状进行临床诊断，故对疗效评判也多以临床症状为主。近年来袁师治疗的数例临床确诊病例，治疗后患者的运动功能及言语吞咽功能改善均较明显，经分析整理，以此文分享给诸君，期望为该病的治疗总结出一套临床切实可行的治疗方案，解决该病患者的临床问题，以提高患者的生活质量，甚或促进运动神经元病中医诊疗的进一步探讨，乃至促进该病中西医理论的进一步结合。