陈新宇运用桂枝汤经验*

石静，姚昆鹏，蔡虎志，陈新宇

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

陈新宇，湖南省名中医，博士生导师，从事临床医疗教学科研工作40余年，擅长心脑血管疾病、肺系疾病、消化系统疾病及多种疑难病症等的中西医诊疗。陈教授深谙经典，善用仲景经方，临床疗效极佳，患者口口相传，门诊病人络绎不绝。

《素问·阴阳应象大论》[1]曰“阴阳者，天地之道也。万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”中医治疗疾病遵阴阳为总纲。从《易经》起便有学术观点认为阳气是人体生命活动最主要的因素，人体阴阳之气的消长以阳气的生、长、收、藏为主导。从“易”字构字法可知，上为太阳，下为万物，有阳气则天地万物生长有所照拂。《内经》曰“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”足见阳气对于人体生命活动的重要，阳气的生长收藏受损则易生诸疾。而现代人多因饮食习惯改变，喜食肥甘厚腻之品，有碍阳气所运；或因久处空调冷气之下，喜食冷饮等，直接折损阳气；或常熬夜，影响阳气收摄，以上均引起阳气耗伤过多。阳气不固则阴气不密，故引起阴阳不调而致各种疾病产生。

“春生、夏长、秋收、冬藏”是古人总结出的四时规律，人生四时，均应遵从四时阴阳的规律来顾护生命之气，陈教授认为人体活动的生命之气最重要的即为阳气，故应以四时阴阳之“生、长、收、藏”的规律调护阳气，因时因地因人制宜，阳虚者温阳以调阳，阳郁者通阳以调阳，阴损及阳者益阴以生阳，即“四时调阳”[2]。

桂枝汤为仲景群方之首，有调和阴阳之功，在临床应该极为广泛，陈教授临证常用桂枝汤为基础方调护阴阳，临床取得极佳疗效。笔者有幸侍诊，总结陈新宇教授运用桂枝汤经验如下：

桂枝汤源于伊尹的《汤液经》，该方本为食疗方，张仲景在其基础上将其发展为桂枝汤。桂枝汤由桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣五味药组成，有调和营卫、燮理阴阳之功，《金匮要略注论》[3]云“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”该方中生姜、大枣、桂枝均为食疗所用，食入脾胃腐熟，脾胃为中焦气血生化之所，故桂枝汤的归经应是以脾胃为中心的，中焦为后天之本，气血阴阳之本，而营卫亦化生于中焦。而脾胃与肝胆又有着密切关系，肝为刚脏，喜条达，肝气主升，胆主决断，为清净之府，若肝胆不舒、肝木不升则易横逆犯脾胃，《金匮要略》[4]曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故健运脾胃也可调畅肝胆，而桂枝汤中桂枝应肝气升发，芍药养肝和营，亦是从肝胆论治之良方。故本文以营卫、脾胃、肝胆三方面总结陈新宇教授临床应用桂枝汤经验。

和营卫，从阳调护

1 理论基础

对于营卫的来源，《灵枢·营卫生会》[5]曰“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”其对于营气有更详细的描述：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉身心，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”《灵枢·本藏》中记载卫气的功能为“卫气者，所以温分肉，充皮肤、肥腠理、司开合者也。”现大多数学者认为营气为水谷精微中柔和的部分，其性属阴，运行于脉道，可化生血液，滋养全身；卫气属水谷精微中剽疾滑利的部分，其性属阳，走行于脉道外，护卫肌表。营卫相合，一同起到燮理阴阳之功。

基于桂枝汤调和营卫的功效，有学者提出桂枝和芍药升降营卫的理论[6]。先论桂枝，《神农本草经》[7]中记载“牡桂，主上气咳逆、结气、喉痹及吐吸”，可总结桂枝功效为以升助通降。《本草求真》[8]中有“其味辛，其色赤，有升无降，故能入肺而利气。”张锡纯在《医学衷中参西录》[9]中提出了桂枝的核心作用为“升大气，降逆气，散邪气”，即“外散风寒，升以降逆”。再论芍药，《名医别录》[10]中提出了芍药的主要功效为“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠。”可见芍药主要是起主通降之效，《本草乘雅半偈》[11]中也有相似记载“芍从中升发，逐邪从内外出，至涤除血痹，入破寒热疝瘕。”《侣山堂类辨》[12]中记载了芍药有类似大黄通下的作用，并称其为小大黄，总结起来芍药主要是主“除、破、利”，《神农本草经》[7]中载芍药“除血痹、破坚积、寒热、疝瘕、止痛、利小便”正为此意。综上，桂枝汤中桂枝主升，芍药主降，一升一降，可调畅机体因外邪或内伤引起的气机紊乱。

《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……桂枝汤主之。”太阳中风，卫强营弱，其中卫强是卫中邪气胜，卫气与邪气相争则致发热，营弱为营中阴气弱，机体外受风寒，风性开泄，致使卫气不能顾护营阴，腠理开泄而致汗出，营卫不和而发为此证。桂枝汤中桂枝为君药，其性辛温，可助卫阳，通经络，祛在表之风寒，芍药为臣，其性酸甘，有敛阴止汗之效，亦可滋养阴液，有收敛外泄营阴之功。桂枝合芍药等量配伍，既有营卫同治，相辅相成之意，又有散中寓收，汗中寓敛之相反相成之功。《医宗金鉴》[13]评曰“桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。”

陈新宇教授临证常用桂枝汤加减，治疗风寒感冒、汗证等一切营卫不和之证。陈教授认为，阳气是一身之本，阳气得运则周身得畅，阳气不足则易生各种疾病，营卫之中卫气为阳为主，营气为阴为从，营卫不和之证因从阳调护，桂枝辛温，有温经通脉之效，配合方中调和诸药之甘草可辛甘化阳。陈教授常加黄芪益气，以干姜替生姜，更奏温补中阳之效，根据舌脉象及患者自身症状辩其阳气充足与否，调整桂枝与干姜用量，若阳虚表现明显者，常加大桂枝与干姜用量至10g，配合自制方温阳振衰颗粒培扶阳气；若患者有阴虚燥热之证或当值阳气旺盛之夏季，常减桂枝与干姜用量为3g，临床疗效显著。陈教授常说，临证当以辨证为主，每一次看诊都是新的一次辨证。

2 病案举隅

患者，男，39岁，2019年6月2日初诊。主诉：自汗、盗汗8年余。患者自诉8年前因工作压力大，随后出现自汗、盗汗，长期至我院门诊就诊服用中药调理，自觉无明显好转，遂今次来我处就诊。现症见：平素自汗、盗汗，汗出较多，畏热，夜间潮热，动则汗出，稍有口干口苦，头部昏沉，无明显头晕头痛。自诉双前臂有寒冷感，尤以夜间为甚，性格急躁，纳寐一般，夜间多梦，小便次数多，大便质稀，1～2天1次。患者既往有“高血压病”，自服“施慧达片1片，1次/d”降压，血压控制一般，来诊时测量血压144/104mmHg，有吸烟史20余年，饮酒史10余年。舌淡紫，苔薄白，脉沉弦。中医诊断：汗病之营卫不和证；西医诊断：汗出异常；治法：敛阴止汗，固卫和营；拟方予黄芪15g，桂枝10g，白芍15g，姜厚朴10g，杏仁10g，苍术10g，陈皮10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，黄柏15g，山楂10g，杜仲15g，糯稻根15g，熟地黄15g，当归10g，细辛3g，菟丝子15g，干姜5g，甘草10g，大枣6枚；上方14剂，水煎服，1剂/d，分两次温服。

2019年6月26日复诊。患者自诉服药后畏热、自汗、盗汗等症较前明显缓解，现仍有汗出，白天汗出较多，潮热、口干、口苦较前明显缓解，现稍有咳嗽咳痰，痰难咯出，色白，质黏腻，双前臂夜间畏寒，纳寐可，二便正常。舌紫暗，苔薄白腻，脉沉弦细。拟前方改细辛1g，桂枝5g，白芍10g，加生地黄15g；原法再服14剂。

2019年12月4日三诊。患者诉前次服药后症状已有明显好转故未来诊，今已转入冬季，自觉上证又现故再次来诊，现症见：已无自汗，仍有盗汗，夜间燥热，易发热，但有畏寒，以双上肢为甚，嗜睡，乏力，少气懒言，平素精神欠佳。纳食尚可，夜寐较差，易醒，多梦，大便质稀，不成形，小便次数多。舌稍暗红，苔薄黄腻，脉沉弦细。拟方以黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，煅龙骨25g，煅牡蛎25g，炒酸枣仁15g，黄连5g，黄柏10g，当归10g，生地黄15g，熟地黄15g，糯稻根15g，百合15g，菟丝子15g，炮姜10g，甘草10g，大枣6枚；共15剂，水煎服，1剂/d，分两次温服；中药汤剂服完后再服冬春滋补膏综合调理，后患者长期在我处服膏方调理。

按：对于自汗及盗汗的阐述，陈无择在《三因极一病证方论》[14]中提到：“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。”患者中年男性，病程已久，平素工作压力较大，难免熬夜耗伤阳气，加之有多年吸烟饮酒史，更加耗伤机体阳气，患者平素动则汗出，可知其气血阴阳均有不足，营阴内耗致阴虚，阴虚在下阳亢于下则易导致肝阳上亢之高血压病，且阴虚易生内热，内热迫津外泄，故见盗汗；患者大便溏薄，小便清长，平素双上臂畏寒尤甚，即可知其阳气内虚，气化不行，可见自汗；舌脉象均可佐证。故治当平补气血阴阳，拟方以桂枝汤为底方，取其和营固卫，建中益气之功，中焦得建，则气血生化有源，起到调和阴阳之用，拟方配黄柏、熟地黄、当归等品，可滋阴养血，清心除烦，见当归六黄汤之影，合用苍术、姜厚朴、陈皮等药燥湿健脾，行气和胃，加以煅龙骨、煅牡蛎之品敛阴止汗，潜摄心阴，使盗汗得止，糯稻根更奏固表止汗之效，菟丝子、杜仲平补阴阳，合方共奏固表止汗、平补阴阳、清心泻火、滋阴养血之功，可谓标本兼治，效如桴鼓。

顾中焦，调脾助阳

1 理论基础

仲景在桂枝汤方后附有用方之法，“须臾啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”[15]可见仲景用该方发汗时谨记时时顾护胃气，胃气绝则全身气绝。脾胃为气血生化之源，水谷精微均生于此，啜热粥以资汗源，反映了汗生于谷，谷化与阴，长气于阳，此于胃气有一马当先之功[16]。再次回到桂枝汤原方，其本质为邪气侵袭肌表，机体调动正气抗邪外出，核心为胃气虚弱而抗邪过度，因营卫之气化生于中焦脾胃，胃虚生化无源则致营卫不足，抗邪无力而最终使营卫不和。桂枝汤证中正邪抗争，卫气激活，温煦过度而导致发热；营卫损耗，自身温煦作用不足而导致恶寒恶风；营卫壅滞于头面，局部阻滞不通而致鼻鸣、头项强痛；自身胃气上冲过度而致干呕。此时若机体正常汗出使营卫流通，则上证皆有自愈的可能，若不能，则予桂枝汤调和营卫，方中用桂枝之辛温，以助胃气升提，外出以抗邪，可使自身胃气不致上升太过，芍药酸苦微寒，主通降，可助胃气向内回流，使体表正气有序发挥作用，循环至脏腑，此二者可改善胃气不足，调节营卫输送，从而起到调和营卫之效，方中生姜、大枣亦可补益中焦胃气，甘草调和诸药，更有健脾益气之效，同时缓解机体过度抗邪的模式，减少抗邪带给自身的损害。

仲景经典方剂小建中汤是治疗虚劳、心悸、腹痛的名方，该方由桂枝汤为底方倍芍药加饴糖化裁而成，重点在于温补中焦，建中益气，因此被冠名为“小建中汤”，可见桂枝汤于中焦脾胃之用。

临床上多有失眠患者，常因熬夜或工作习惯改变或压力太大等引起，来诊常诉整夜难寐，或寐后易醒，或醒后难再寐，多由阴阳失调引起阳不入阴，心肾不交等症，陈教授多以桂枝加龙骨牡蛎汤加减，桂枝汤为底可调阴阳，龙牡质重沉潜，潜阳入阴以交通心肾，潜镇安神，合用酸枣仁汤加强养血安神之效，陈教授常益以生地黄、柏子仁、百合等品，既助养阴之功，更助安神之效，使阳得阴助更易潜藏，上方有调护营卫，滋阴和阳，镇纳固摄，因桂枝汤甘温，即可顾护阳气又可调理中焦，使诸证自愈。更有桂枝加桂汤、桂枝加附子汤等一系列桂枝类方临床应用收效良佳。陈教授认为辨病应首辨阴阳，更应辨准阴阳，《内经》云“谨熟阴阳，无与众谋。”仲景经方以温法为主，虽不乏清热攻下之方，但温法仍为主线，可起到治本之用。

2 病案举隅

患者，男，72岁，2022年1月5日初诊。主诉：上腹部隐痛伴烧灼感1年余。患者1年余前因上腹部不适于当地医院就诊，诊断为“消化性溃疡”，予以护胃等对症支持治疗后病情缓解，后致胃出血再次入院，具体治疗不详，后病情好转出院。今来我处就诊欲求中医调理。现症见：上腹部隐痛，伴有烧灼感，空腹时上症加重，进餐后有所缓解，无恶心呕吐，平素性情急躁，常伴口干口苦，情志不舒时感嗳气、反酸，伴有右前臂疼痛及颈部胀闷不适，纳寐尚可，大便稀，日解2次。既往有消化性溃疡、肺结节病、支气管炎、肺气肿、颈椎间盘突出症、肝囊肿等病史。舌质稍暗红，苔白厚腻，脉弦涩。中医诊断：胃瘅之肝脾不和证；西医诊断：消化性溃疡；治以健脾调肝，助阳止痛；拟方予以黄芪15g，桂枝5g，白芍20g，干姜5g，甘草10g，大枣6枚，柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，苍术10g，厚朴10g，茯苓15g，陈皮 10g，吴茱萸 5g，黄连 5g，百合 10g，蒲公英10g，延胡索 10g，羌活 10g；上方共15剂，水煎服，1剂/d，分两次温服。

2022年1月19日复诊。患者诉服药后上症仍在但较前有明显缓解，现颈部胀闷感较前重，拟原方改黄连3g，白芍10g，柴胡10g，加川芎10g，葛根15g；原法再服15剂，后患者因它症再次来诊，诉前症已有好转，后常服膏方调理。

按：该患者来诊之际已年岁较高，古稀之年自身阳气本已不足，既往有多种疾病史，尤以“消化性溃疡”及“胃出血”病史为甚，可知其中焦脾胃阳气亏虚，腹痛性质为隐痛，亦可佐证，患者平素性急，情志不畅时伴有口干苦等症，为肝郁化火，横逆犯脾之象。治当温服阳气，同时调和肝脾，拟以桂枝汤为基础方，此以调和脾胃阴阳，加重白芍用量以止痛柔肝，中焦气血通畅，则生化健运得畅，周身气血均可流畅，脾胃阳气不足则易生内湿阴邪困脾，患者舌苔白厚腻，有湿邪困脾之象，予以苍术、厚朴、陈皮等药合有平胃散燥湿健脾之意，佐以吴茱萸、黄连寓左金丸之清肝平木之效，合黄芩、法夏、柴胡等药为小柴胡汤之基础，可通调肝脾之阴阳，合方共奏疏理肝脾阴阳之功，气血通畅则诸证自除，加羌活可引药归膀胱经，使周身通畅之气血入颈部，治颈胀不舒。后患者再次来诊诉上方效佳但仍有颈胀，加川芎、葛根以用，川芎为血中之气药，行气活血之效尤甚，葛根更是舒筋活络之良药，合上方疗效更佳，患者服药后诸证皆好转，尤见用方之妙。

疏肝胆，温阳祛邪

1 理论基础

《名医别录》[10]中首次记载桂枝有“主心痛，并治胁风、胁痛，温经通脉”之效，黄元御在《长沙药解》[17]中提出“桂枝最调木气，升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆”，可见桂枝可通心阳、调肝胆。张仲景所用桂枝乃樟科植物肉桂的干燥树枝，而肝气主升发，喜条达，与桂枝之气相合。芍药性苦，归肝、胆经，有敛阴和营之功，为养肝补肝第一要药。若其人腠理疏松则风邪易犯，肝为风脏，四时合于春，主春天升发之气，故有“风气通于肝”之说。肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，肝气通畅则疏泄正常，五脏各行其是。若人体受风邪后则易传入肝脏而致肝失疏泄，肝为调畅气机的重要脏腑，《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”，可知内外风均可致肝脏疏泄失职，若肝气被郁，气血失和，则可横逆中焦，上侮肺金，下致三焦气机不畅，诸疾丛生[18]。营卫出于中焦，营行脉中可奉心化赤，而肝主藏血，体阴而用阳，故若想起到疏肝之效必先奏养肝之实，桂枝汤中桂枝通于肝，可经其祛风散邪之用起疏肝之 效[19]，芍药养肝柔肝，滋养营血，妙方回春，肝气得畅，则脾胃不受攻伐，营卫生化无困，肺气通利，三焦元真通畅，则诸疾自愈[20]。张仲景五苓散方可用于治疗肝、脾、肾功能失调之鼓胀，五苓散中桂枝主要起到温阳蠲饮之功，而桂枝更应合肝气，有祛风之效，可宣透肝中之邪，防止邪风入里。

张锡纯在《医学衷中参西录》[9]中所载一胁痛病案，即选桂枝为用，因“桂枝其气温升，能舒肝气之实又为降胃之要药”，从温养脾胃入手，少佐疏肝理气之品，寓有“厥阴不治，求之阳明”之意。

陈教授认为，肝胆主决断，与人体对外界环境相适应的能力密切相关。若肝胆不和，则难以适应外界环境。阳虚之肝胆不和患者，多有不喜交流，不喜人多聚居处，故以桂枝汤条肝胆。桂枝亦可通心阳，降冲逆，故可心肝同治，非独肝胃、肝脾。陈新宇教授临床上常用桂枝汤合小柴胡汤加减治疗肝气不舒之各类疾病，若有口干口苦，呕吐吞酸等肝胃不和表现者，适量配伍吴茱萸、黄连寓左金丸清泻肝火、降逆止呕之意；若有脘腹胀满，恶心呕吐，不思饮食等湿气困脾等表现者，常配伍苍术、厚朴、陈皮等品寓平胃散之意以燥湿健脾，行气和胃，有肝脾同治之意。

2 病案举隅

患者，男，65岁，初诊时间：2020年7月18日。主诉：面目及小便俱黄2周。患者2周前无明显诱因出现小便发黄及面目一身俱黄，伴后背部疼痛不适，于2020年7月11日至株洲市中心医院查MRI考虑胆总管上段梗阻。现症见：一身面目俱黄，小便发黄，伴有后背部疼痛，随呼吸运动加重，剑突下压痛，无反跳痛，头晕昏沉，伴四肢乏力及胃部不舒，矢气多，平素夜寐较差，眠浅易醒，纳一般，大便正常。患者既往有胃ca病史，曾行手术治疗。辅助检查：（2020-07-11 株洲市中心医院）腹部MRI：胆总管上段梗阻，胆总管梗阻端周围组织结构欠清，呈术后改变。舌淡紫，苔白厚腻，舌根苔微黄，脉弦涩。中医诊断：黄疸之肝胆湿热证；西医诊断：胆总管梗阻；治法：清热利湿，疏肝退黄。拟方予以黄芪15g，桂枝5g，白芍20g，柴胡15g，法半夏10g，黄芩10g，枳实10g，大黄5g，厚朴10g，鸡内金10g，海金沙15g，灵芝15g，重楼5g，半枝莲10g，茵陈10g，白术10g，茯苓15g，干姜5g，甘草10g，大枣6枚；上方共14剂，水煎服，1剂/d，分两次温服。

2020年8月1日复诊。患者本次来诊时面目及小便黄较前减轻，诉进食后腹胀明显，伴矢气频发，矢气后腹胀减轻，后背部仍有轻微疼痛，夜寐尚可，大便正常。舌淡紫，苔黄腻，脉弦细。拟原方去白术，改黄芪25g，茵陈25g，加车前子15g，醋莪术10g，原法再服14付。后患者未再次来诊，随访得知患者服药后病情好转遂未来诊。

按语：《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》“然黄家所得，从湿得之”[4]，该患者面目、小便及一身俱黄，是典型的黄疸症状，相关辅助检查也提示有胆总管梗阻，弦脉也是肝胆病的主脉，舌苔厚腻提示患者阳气不足，气化不利，患者既往有胃ca手术病史，正气不足，邪气易凑，舌质紫暗，脉涩亦有气血运行不畅等表现，总体病机责之肝胆湿热，阳虚不运。陈教授治拟方为桂枝汤合茵陈五苓散加减，桂枝汤以疏肝胆之气，扶肝胆阳气以助阳气化，茵陈为退黄之要药，予以茵陈五苓散清热利湿退黄，阳气得助则气血运行通畅，则湿邪易去，因患者既往有胃ca病史，佐以灵芝、重楼、半枝莲等药扶正祛邪，大黄、厚朴、枳实三味药寓有小承气汤轻下，可助湿热从大便去。后患者再次来诊时症状均有好转，但出现进食后腹胀，提示仍有气虚不运之象，加重黄芪用量益气扶正，重用茵陈退黄，有趁热打铁之效，加车前子助湿热从小便去，醋莪术破血行气止背痛，患者正气得扶，阳气得运，湿热得去则诸证均好转。

结语

经方有药少力专的特点，治新疾起沉疴均有良效，桂枝汤为仲景“群方之魁”。以桂枝汤为基础方的方剂不在少数，据统计，《伤寒论》113首方中运用桂枝的方剂达43首，比例高达38%，足以说明桂枝汤在经方中的地位超群，功效更是可见一斑。本文仅提供陈新宇教授临床运用桂枝汤经验，各同道临床治疗疾病仍应遵从中医辨证论治的基本原则，随证治之，疗效方显。