徐立军以半夏泻心汤加减治疗胃痞经验*

张肖营，徐立军

1 湖北中医药大学中医临床学院 湖北武汉 430000 2 湖北中医药大学附属黄冈市中医医院 湖北黄冈 438000

“胃痞”在临床上多表现为心下胃脘部的阻塞不通，满闷不适等自觉症状，按之濡软而没有疼痛的感觉[1]。中医对于“胃痞”有很多描述，历代医家对胃痞也多有论述，如痞的病名最开始的时候是出现在《黄帝内经》中，称为“否”；《素问·五常政大论篇》“气归于左，善太息，甚则心痛否满……”“其发儒滞，其藏脾……其病留满否塞，从木化也。”[2]均论述了痞满是因气滞不通所导致。《伤寒论》“而复下之……则作痞，按之自濡，但气痞耳。”，“复下之，其痞益甚……但以胃中虚”，这两条都是因为治疗不得法，在错误使用泻下的药物后导致外邪之气内陷于里，脾胃升降失常，中焦气机堵塞，寒与热在中焦相互交杂不通所致[3]。巢元方则认为胃痞为“荣卫二者不和，阴阳相互隔绝，脏腑否塞而不能宣通”，王肯堂则又将痞与胀进行了明确的区分，认为鼓胀是在腹部可能有积块，还伴有腹满，并且病程比较长，而痞满指的是自觉胃脘部的胀闷痞塞感，按之柔软。张景岳则将其分为实痞和虚痞，认为有实邪阻于内者为实痞，中焦虚弱不能运化者为虚痞。”并给出了相应的方药进行治疗[4]。

徐立军教授，中医内科主任医师，湖北中医药大学教授，硕士生导师。在临床工作三十余载，对于临床、教学还有科研工作都认认真真，善于总结，对于中医内科杂病特别是脾胃病有着丰富的中医临床经验，在治疗胃痞的时候积累很多有意义的病案。笔者有幸跟随徐师学习，在跟师期间感受到了中医中药的显著疗效，现总结徐师在治疗胃痞时的临床经验，以期可以在运用中医中药治疗此病时提供些许参考。

胃痞病因病机——气机失调

徐师认为胃痞的各种病因较为复杂，临床表现各有不同。脾胃为气机升降之枢纽，为后天之根本，胃痞多为外邪侵袭、饮食失节、情志不畅、体虚久病等多种病因导致脾胃的运化功能失常，人体中的清气不能向上输布，浊气不能向下输送[5]，脾胃升降不利而中焦气机壅滞。“脾升则为健运，胃降则为调和”，因此只有使脾胃气机升降调和才能从根本上治疗胃痞之证[6]。

1 外邪饮食，损伤脾胃

外邪侵袭，内陷于脾胃，致使中焦气机壅滞，胃脘痞闷不适。饮食失节，喜食辛辣煎炸、滋腻厚味等刺激性食物，日久就会产生湿热，伤害脾胃，脾胃失去濡养，致使中焦气机运化无力，则成胃痞之证。

2 肝郁脾虚，发为痞满

忧思郁结，伤及脾气，脾虚失运，或情绪不舒，肝失疏泄，叶天士认为，“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝与脾胃存在生克乘侮，而临床上常见肝木乘脾而肝脾不调，肝胃不和；或脾病传肝，土反侮木，而脾壅肝郁，发为痞满[7]。

3 阴虚血瘀，伤及脾胃

中医整体观念认为人是一个有机的整体，各个脏腑组织在生理上相互促进，在病理上互相影响[8]。气血的运行通畅是保持人可以正常活动的重要根基。气血调和则身强体健，气血失调则体弱多病。气血因为长期患病而导致不足，从内而生之阴虚燥热，伤及胃阴，亦或是长期患病导致血瘀不通，瘀血久而化热，伤及胃络，发为胃痞。

胃痞相关的现代医学，胃痞在中医学中是一个概念，它相当于一组症状而不是一种疾病。现代医学的“慢性浅表性胃炎”“慢性萎缩性胃炎”“功能性消化不良”“胃下垂”等疾病中的有些患者[9]，在使用西药治疗后胃部的疼痛会有所缓解，但是始终会存在胃脘部胀满不适等临床症状，且运用现代医学方面的促进胃肠动力的药物时效果也不理想。 中医则将其归结为 “胃痞”，并且根据中医辨证分型治疗，经常能获得较好的治疗效果[10]。

治“痞”名方——半夏泻心汤

1 半夏泻心汤的创立

半夏泻心汤首见于《伤寒论》云“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”《金匮要略》云“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，这是张仲景先师根据胃痞的病因病机提出用辛开苦降、寒温并用之法，创立以调脾为主的治“痞”千古名方——半夏泻心汤。据孙志其等考证[11]半夏泻心汤中各种药物在换算成现代重量当为干姜、黄芩、人参、炙甘草均约为42g，黄连14g，半夏35g，大枣28g。本方的药物组成特点主要为辛开胃滞，导滞止痛，和胃气，散寒滞；苦降胆火，清胆泄热；甘调脾虚，健脾益气。张仲景先师在提到煎服法中，特意提出要去滓再煎，则是因为可以使方中寒性药物与热性药物相互调和，使药性更加平和。

2 半夏泻心汤组方分析调整

在治疗胃痞病时，首先就是依据胃痞的病因及病机，辨证论治。胃痞主要就是中焦气机不利，脾胃不能运化致使形成了寒与热相互错杂的证候。按照仲景先师所提出的辛开苦降的医治大法，再结合患者病因的不同，通过四诊合参，以半夏泻心汤为基础方剂，然后依据不同患者病因及体质的不同，在此基础上进行方药加减，以达到治疗疾病的目的。半夏泻心汤原方中生半夏有小毒，法半夏则更长于燥湿且可减轻毒性，故徐师选用法半夏为君药。辛热的干姜降逆止呕，又加黄芩、黄连等寒性药物，与热性药物相调和，并且有泄热除痞之功效，以上4味药物配伍，可以调整寒热、调畅气机。原方佐以大枣、人参补益脾气。徐师则调整为山药、炒白芍、白术等，在补益脾气的同时还具有柔肝、燥湿等功效。且胃痞患者还通常伴有肝气不舒，在治疗时应注意调肝理气。再则就是病因不同，也会导致临床表现有所不同，在临证时更需加以辨别。根据胃痞的病因病机特点，半夏泻心汤虽治疗寒热错杂证，但是按照病人寒热相互交错的不同，有偏寒偏热之分，临床遣方用药时亦有不同。

徐师的半夏泻心汤加减心得

徐师在治疗胃痞时在临床上根据患者病情，以半夏泻心汤的药物为主进行加减，同时运用了多种经典药对的组合，针对不同临床症状来进行配伍使用。在中医学中中药的配伍使用是最基本的形式之一，早在《神农本草经》中就总结了在运用中药时所遵循的规律，提出了：“药有阴阳配合……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之”[12]。而关于药对这种经典配伍最早可追溯到先秦时代[13]。药对的组成很简单却又同时具备了中药在配伍时的基本特征，针对药物的性味以及功效来对药物进行组合配对使用，使其达到增加疗效或者减轻药物毒性的目的。胃痞根据不同的病因，有不同的兼证，例如外邪内陷而见突发胃脘不适、呕吐清冷，伴有发热恶寒等不适；饮食失节而见嗳腐吞酸、大便不调等不适；亦有情志不畅而见烦躁、易怒、嗳气等不适；还有久病气血亏虚而见身倦乏力、大便溏等。 徐师在遣方用药时，根据患者临床症状的不同，灵活运用不同的药对组合。

1 以黄连为主的药对

黄连与干姜、黄连与吴茱萸、黄连与半夏、黄连与木香、黄连与苏叶等。其中黄连与干姜、黄连与半夏均为半夏泻心汤之主药。对于黄连与干姜、黄连与吴茱萸这两组药灵活运用，黄连为为苦寒清热药物，干姜、吴茱萸均为辛热温中药物，但在功效上干姜能温上焦而温肺化饮，吴茱萸则既能温上部又能温下焦，干姜配伍黄连则可治疗中焦痞满，吴茱萸配伍黄连则在治疗中焦痞满时还兼治肝经火郁所致的吞酸嘈杂。黄连与吴茱萸的药对最早出自于《太平圣惠方》中的茱萸丸，其中黄连与吴茱萸为1∶1，而现今临床常用的左金丸黄连与吴茱萸为6∶1。这两组药对的配伍均体现出了“寒热并用”“辛开苦降”和“反佐”等的方剂配伍理论和思想[14]。黄连与半夏两药均有祛湿的功效，且两药寒热药性相抵而化湿的作用却大大增强，故此药对针对有湿邪存在，无论寒证热证均可使用，且还具有和胃止呕、散结除痞等功效。黄连与木香则是香连丸的药物组成，香连丸的主要功用为清热燥湿、行气止痛，主要治疗湿热泻痢。而黄连与木香合用可以减轻黄连苦寒之药性[15]。若患者除胃脘部痞满不适兼有湿热泄泻时，可以配伍使用此药对。黄连与苏叶则是苏叶黄连汤，出自《湿热病篇》，功用为清热化湿，和胃止呕，针对湿热蕴于中焦，胃气上逆之呕吐疗效颇佳。

2 以陈皮为主的药对

陈皮与半夏、陈皮与生姜。陈皮性温而不峻烈，适用于各种原因所致的脾胃气滞证，又因其味苦，能燥脾家之湿，故对于胃腹胀痛，不思饮食等具有良好的治疗效果[16]。 陈皮与半夏配伍，可以相互促进两药的功效，散降有序，可以使脾气运化、气机通畅，共奏燥湿化痰、健脾和胃之功。陈皮与生姜配伍，因陈皮能化痰行气，生姜性温能温中止呕，对于脾胃虚寒所致的胃脘部胀满不适较为合适。

3 以黄芩为主的药对

黄芩与厚朴、黄芩与柴胡。黄芩与厚朴配伍，黄芩性寒清热燥湿，厚朴性温燥湿运脾，两药配伍可使清气得升浊气得降，气机得调而胀满痞闷自愈。黄芩与柴胡配伍，黄芩善于泻热，柴胡善于解郁，两药合用，二者配伍可以调理肝胆气机，清中焦湿热[17]。

4 以白芍为主的药对

白芍与柴胡、白芍与甘草。白芍与柴胡配伍，一疏一敛，相互为用，可达到疏肝而不伤阴血，敛肝而不郁气滞。白芍与甘草配伍，白芍酸寒，养血敛阴，柔肝止痛，甘草甘温，健脾益气，缓急止痛，两药配伍酸甘化阴，可起到调和肝脾之效。据连逸青等[18]研究白芍-甘草这组药对之间呈正相关作用。

5 以枳实为主的药对

枳实与白术配伍，白术具健脾助运、补而不滞之效，枳实具辛行苦降、破气除痞、消积导滞之效；两药配伍可达健脾强胃、消痞除满之功，且作用优于单药[19]。

徐师在运用药对的同时，还会依据患者的临床特点，有外邪犯胃夹湿者可加苏叶、藿香等解表化湿；有饮食积滞者可加入莱菔子、神曲等消食除痞；若肝气郁结者则可加厚朴、陈皮等行气疏肝；若久病脾虚则可加黄芪、茯苓、党参等补中益气。若是胃部痞塞较重者，还可加入陈皮、香附、木香等理气消痞。且在临证加减用药时要注意药性平和，切忌寒性或热性药物过猛损伤胃气，则会进一步加重病情。

临床医案

孙某，男，53岁，2020年12月14日初诊。主诉：胃脘部痞塞胀闷不适10d。现病史：患者10d前因食糍粑等不易消化的食物后出现胃脘部痞塞不适，自觉反酸烧心，饥而能食，食后多胀，时有嗳气，无呃逆、无腹痛腹泻等不适，饮水不多，纳食一般，消化欠佳，夜寐较差，易醒，大便溏，3次/d，小便可。舌质红，舌体胖大兼有齿痕，苔白腻，脉弦数。曾于外院就诊，行无痛胃镜提示慢性萎缩性胃炎，14C呼气试验提示Hp（-）；否认肝炎、结核等传染病病史；否认食物、药物等相关过敏史。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞--寒热错杂证。治法：辛开苦降、和中消痞。方以半夏泻心汤加减，具体药物如下：法半夏、黄芩片、青皮、厚朴、麸炒枳实、佛手、煅瓦楞子各10g，炒白芍、北柴胡、干石斛、北沙参、乌药、玉竹、海螵蛸各15g，蒲公英12g，黄连片、吴茱萸、甘草片各6g。7剂，1剂/d，用水煎煮出药汁约400mL，分两次温服。

2020年12月21日二诊。服用药物后患者胃脘部痞塞感减轻、食后多胀的情况好转，但仍有嗳气，夜寐较差，易醒，大便溏，3次/d，舌质红，舌体胖大，齿痕较前好转，苔白腻，脉弦数。在原方基础上加入延胡索15g活血行气，芦根15g清热除烦，酸枣仁10g养心安神，进一步改善患者不适症状。7剂水煎服。

2020年12月28日三诊。服用药物后患者胃脘痞塞、食后多胀、反酸烧心等不适明显好转，偶有嗳气，夜寐好转，大便溏，1次/d，舌质红，舌体稍显胖大，齿痕较前好转，苔薄白，脉弦数。将二诊方中的青皮10g调整为白术10g，因患者痞闷及嗳气均有好转，改为白术可进一步补益脾气，标本兼治。

2021年1月4日四诊。服用药物后患者胃脘痞塞、反酸烧心缓解，未出现嗳气等情况，寐好转，大便已经成形，1次/d，舌质红，未见齿痕，苔薄白，脉弦数。守三诊原方，予以15剂水泛丸口服，2次/d，每次10g。嘱患者减少辛辣、寒凉、甜腻、油腻等食物摄入，饮食清淡易消化之品。避风寒，畅情志，注意休息。定期复查，不适随诊。

按：本案患者中医当属胃痞之寒热错杂证，现代医学诊断为慢性萎缩性胃炎。患者平素消化欠佳，舌有齿痕，本有脾虚，食难消化食物后，此情况加重，同时又因患者平素急躁易怒，肝气不舒，侵犯脾胃，致使中焦的气机阻塞，造成了胃热脾寒相错杂之证候，治疗时主要以半夏泻心汤中的药物为主进行加减，共奏辛开苦降、平调寒热、和中消痞之功。方中法半夏降逆止呕、消痞散结为君药，吴茱萸疏肝降逆止呕，黄芩、黄连泄热除痞，运用了黄连与吴茱萸、黄连与半夏等经典的药对组合，可达到辛开苦降、平调寒热之效，同时根据四诊合参，患者还同时有脾虚之本，肝郁之标，故徐师在辨证用药时，加入炒白芍健脾和胃，蒲公英增强清泻肝火之功，北柴胡、青皮、厚朴、麸炒枳实、乌药等疏肝行气。同时又因在应用大量辛温燥湿之品时易于损伤胃阴，故在辨证时亦加入干石斛、玉竹、北沙参等滋养胃阴之品，胃阴充足腐熟食物及胃气和降功能亦正常[20]。患者亦诉有反酸烧心等不适感，故佐以能够制酸止痛的煅瓦楞子、海螵蛸等。再加甘草以调和诸药。诸药合用，既辛开苦降、平调寒热，又可疏肝行气、滋阴润燥，使全身脏腑平和，则胃痞病自愈。

结语

徐师在医治胃痞病时强调要认清患者的病因病机，根据病因，辨证论治，可根据患者的不同病因病机，以半夏泻心汤为主方，运用经典的药对来随证加减。人体是一个整体，在治疗脾胃病时，还要强调肝胆疏泄对于脾胃功能的影响，肝郁多影响脾胃运化，故在用药时还应注意调肝之品的运用；在遣方用药时还要注重药物是否平和，因为胃痞病患者本就脾胃虚弱，若是只顾追求疗效，忽略脾虚之本，则得不偿失。故在应用苦寒药物如黄芩、黄连时，还会加入玉竹、沙参等滋阴润燥，顾护胃阴，则可使方药药性平和，药效显著。徐师认为中焦乃是脾胃之居，为气机升降之枢纽，故脾胃中焦气机失运则发为胃痞，在治疗时应注意全身气机调节。有些患者患病日久，还会产生痰湿停滞、瘀血阻滞、气血亏虚等问题。故在平调寒热的治疗大法下，还可佐以消痰除痞、活血通络、补益气血等。在治疗疾病的同时，还应该合理饮食，情志调达，才能使气机顺畅，则胃痞自除。