徐力辨治肺癌胸水经验*

杨朝晖，徐力，张秀伟

1 南京医科大学附属南京市江宁医院 江苏南京 210000 2 南京中医药大学附属江苏省中医院 江苏南京 210000

恶性胸腔积液是肺癌晚期患者最常见的并发症之一，由肺癌细胞浸润或转移至胸膜产生[1]。大量恶性胸水压迫肺、心脏、纵隔，严重影响心肺功能，限制肺部扩张，肺不张又引起患者反复感染。患者临床常见胸闷气喘、咳嗽咳痰、呼吸困难等。恶性胸腔积液患者生存时间一般不超过6个月，预后较差[2]。西医治疗一般采取胸腔穿刺抽液或胸腔内药物化疗的方式，但存在易复发需反复治疗、穿刺疼痛而病人耐受差等问题。中医药因其独特优势，祛邪而不伤正，联合西医治疗时既能达到消除胸水的目的又能减轻患者的不良反应[3]，从而受到患者的青睐。

徐力教授为江苏省中医院主任中医师，博士研究生导师，肿瘤学博士后，医学博士。南京中医药大学肿瘤研究所副所长、肿瘤内科学教授。从事中西医结合临床和科研30余载，善用中医药治疗各类恶性肿瘤，对于肺癌胸水有着丰富的治疗经验及独到见解。现将徐力教授治疗肺癌胸水的独到经验浅析如下，以飨同道。

肺癌胸水本虚标实

中医古籍对肺癌的描述主要可以见于“肺积”“咳嗽”“痰饮”等病证中[4]。恶性胸水可参照《金匮要略》中对于“支饮”、“悬饮”的记载。六淫、工业废气、烟毒和石棉、放射性物质等侵袭肺系为肺癌常见外因，内因有饮食不节、情志失畅、劳逸失度、久病伤正等。二者相互作用，从而导致脏腑气血阴阳失调，虚实寒热错杂，湿痰瘀毒互结，日久形成癌毒积于肺中，乃成肿块[5]。若癌毒流至胸胁，停滞三焦，水液停积，留于胁下则产生恶性胸水。人体水液运行与肺、脾二脏密切相关。两胁为肝经所主，肝主疏泄、调达气机，故病亦涉肝。若肺失宣肃，脾失运化，肝失疏泄，三焦不利，则可导致痰饮内聚。因此，徐力教授治疗肺癌胸水的首要为泻肺利水，在此基础上注重培土制水及疏肝理气，然而肺癌胸水总的病机为本虚标实，因此治疗过程中不忘补虚培元，抗癌解毒勿能伤正。

1 泻肺利水为首要

临床辨治肺癌胸水中，患者主要以咳痰气喘、呼吸困难、不得平卧为主诉，此时徐力教授认为当以泻肺利水为首要，迅速减轻患者胸水压迫症状。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。葶苈子乃辛苦性寒之品，其善治伏肺化热之饮邪，正与肺癌患者“痰瘀郁热”的病机相符。临床治疗中，恶性胸腔积液证属“支饮”喘息不得卧者，徐力教授常用“苓红葶枣汤”泻肺利水。其中大枣顾护脾胃，以防葶苈子懔悍滑利；二苓为利水渗湿要药，平淡和缓而不伤正气，现代研究更表明茯苓多糖、猪苓多糖亦皆有明显的抗癌功效，用以配合健脾利水；水红花子微寒，能够活血利水，消积止痛，对于肺癌晚期恶性胸水患者的痰瘀郁热体质尤为适宜，佐之以助开壅泻塞、消饮导水。诸药合用，共奏清热泻肺平喘，利水化瘀消肿之功。周罗瑜等[6]通过统计分析葶苈大枣泻肺汤加味医治恶性胸水的医案，得出结论其疗效高达 73.8%～88.9%。对于证属“悬饮”而咳吐引痛胸胁的肺癌胸水患者，徐力教授常用《医醇剩义》椒目瓜蒌汤为主方，其中椒目下水燥湿平喘；全瓜蒌宽胸散结、润肺化痰；葶苈子、桑白皮清肺利水；橘红、半夏、茯苓、生姜燥湿化痰；紫苏子降气化痰平喘；白蒺藜疏肝解郁。全方泻肺利水而不失清化温燥，宽胸散结及降气疏肝并举，可有效消除胸水而定喘止痛。朱娴如[7]使用椒目瓜蒌汤治疗肺癌恶性胸水34例，15天为1个疗程，2个疗程之后总有效率达到了85%。

2 培土制水法当妙

肺癌胸水患者属于肺癌末期，临床多不思饮食、极度消瘦，脾胃为后天之本，水谷精微摄入不足进一步加剧脾胃功能恶化，脾虚失其健运，水湿内停聚而为痰为饮，上犯于肺表现为咳喘等肺系病证。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”说明了肺与脾胃通过经络相互联系。“培土生金”即是根据五行相生理论通过健益脾胃来顾护肺气，即健脾保肺。临床治疗肺癌胸水伴便溏者，徐力教授常以参苓白术散为基础方。此方健脾胃益肺气，桔梗升提载药上行，本方重点在于补脾保肺，可很好地促进脾胃运化消除水湿痰饮，疗效显著。于希等[8]采取泻肺健脾利水法诊治恶性胸腔积液，患者服药后相关症状均有所改善。对于肺癌胸水伴明显阴虚症状者，徐力教授常用麦门冬汤为主方，对于肺癌胸水证属“气阴两虚”者犹为有效。沈敏鹤[9]认为在诊治肺癌胸水时应着重气虚、阴虚和饮停来辨证论治，常以新加沙参麦冬汤为主方，配泻肺利水药，以期增强益气养阴泻肺的效果。

3 疏肝理气水自行

《金匮要略·痰饮》篇曰：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”，指出痰饮流于胁下引起咳吐引痛表明悬饮与肝密不可分。肝主疏泄，调畅气机，调节血的运行和津液输布代谢，肝郁气滞则血行不畅、津液输布障碍，痰饮水湿停聚。正如朱丹溪所说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”[10]。故徐力教授治疗肺癌胸水不忘从肝论治，临床用药常用枳壳、香附、郁金、八月札等减少胸水量，疗效卓越。许瑶[11]等以香附旋覆花汤加减从肝论治癌性胸水，香附、旋覆花、川楝子、延胡索疏肝理气、通络止痛，佐以理气化痰、健脾利湿药，再配合商陆、泽漆二味，从而消除痰饮、理气止咳，效果良好。

4 补虚培元以固本

肺癌胸水虽局部属实证，但其病机总属本虚标实，因虚致实，因此徐力教授临床用药多不忘补虚培元以固本。常用太子参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、半夏、陈皮、砂仁、炒谷麦芽、焦六曲、焦山楂等促进脾胃运化，“脾为生痰之源”，脾气健运痰饮自然消除；肺与大肠相表里，选用火麻仁、郁李仁、肉苁蓉、杏仁、当归、瓜蒌仁、枳实、厚朴、大黄等可润肠通便，腑气通畅既可以使脾胃健运，又可使肺气调达，从而使邪有出路，痰饮乃消[12]；肺癌胸水患者经过放化疗、反复抽液后气血不足、元气大伤，白细胞、红细胞及血红蛋白常偏低，患者贫血、免疫力低，常用黄芪、太子参、石韦、大枣、当归、鸡血藤、阿胶等补血养血；肺肾两虚者，常用黄芪、太子参、生熟地、山茱萸、女贞子、枸杞子、黄精、菟丝子、补骨脂等滋养肺肾，肺气充足推动水液正常运行，肾阴充足则肾阳温煦作用得以保障，调节水液代谢有度，达到扶正消饮的目的。于德庭[13]医治肺癌合并胸水时常用二莲地黄汤合六味地黄汤以滋补肺肾，诸药合用固本培元、痰消喘平。

5 抗癌解毒勿伤正

“三段六辨”抗癌模式为徐力教授根据多年治疗肺癌经验总结出，“三段”即将治疗肺癌患者分为三期：辅助治疗期、维持治疗期、姑息治疗期。肺癌胸水患者多出现于肺癌晚期，故多属于维持治疗期及姑息治疗期[14]。维持治疗期即手术、放化疗后，此时主要治疗目的为提高患者免疫力，消除微小病灶，抗复发转移，用药当加大抗癌力度，选用解毒散结、利湿通络、止咳化痰药，如石见穿、石上柏、泽兰、泽泻、车前子、浙贝母、冬花、紫苑等，并且宜攻补兼施，权衡利弊。其中，石上柏的抗肿瘤成分主要为4个双黄酮成分，黄建勇等研究发现石上柏对人肺癌细胞株H460细胞株具有明显的抑制作用[15]。石见穿主要的抗肿瘤活性物为多糖类和三萜类，通过诱导细胞凋亡、抑制肿瘤细胞迁移和侵袭、抗血管生成等机制来抑制肿瘤生长[16]。姑息治疗期及不宜手术、放化疗目的在于延长患者生存时间、提高患者生活质量以期达到“带瘤生存”，此时用药当在固本培元基础上适当选用两三味抗癌药。另外，痰饮湿毒易阻碍气机，气滞而血瘀，同时“血不利则为水”，故肺癌胸水患者当适当选用一两味活血祛瘀利水药，如丹参、泽兰、益母草、三七等，但同时不可大剂量使用活血破瘀药，防止促进肿瘤生长与转移。现代研究表明丹参能增强p16的表达，抑制肺癌细胞p53的表达[17]。“六辨”为辨癌症病位、病理类型、指标水平、病机特点、证候虚实、兼夹症状。其中，肺癌病位在肺，徐力教授常用石见穿、石上柏、王不留行、蛇舌草、莪术及沙参、桔梗等引药入肺从而提高疗效。肺癌辨病理类型可分为鳞癌、腺癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌，腺癌重在化痰，常用浙贝母、山慈菇、龙葵、铁树叶、金刚刺等。现代实验研究证实浙贝母碱能够逆转肺癌 A549/DDP 细胞株的多药耐药[18]。鳞癌重在祛瘀，常用紫草根、半枝莲、川芎、丹参、莪术等。辨指标水平如CEA、NSE、CYFRA21-1较前升高，Ki-67、P53阳性率高，则应加强抗癌，用莪术、石上柏、肿节风、泽兰、泽漆等药物活血利湿通络，使邪有去路，降低指标[19]。辨兼夹症状肺癌胸水若动则气喘可加蛤蚧，胸痛剧烈加芍药、甘草、白屈菜、姜黄等；寐差加夜交藤、酸枣仁、合欢皮、煅龙牡等，气虚乏力加黄芪、仙鹤草、绞股蓝、黄精、红景天、桑椹子等。

验案赏析

陈某，女，65岁。2020年2月28日初诊。主诉：胸闷气短10d。患者2018年9月诊断为“右肺腺癌”，术后化疗后。2月20日胸部CT示：右侧胸腔积液较前增多。未行胸腔穿刺抽液。刻下：患者面色㿠白，胸闷气短，语声低微，神疲乏力，自汗，大便溏，舌红苔白腻微黄，脉细。辨证：肺脾两虚，痰饮内停。治当益气健脾，泻肺利水。方药如下：

葶苈子30g，大枣10g，水红花子30g，半枝莲30g，半边莲30g，大腹皮30g，生黄芪30g，防己10g，泽兰10g，泽泻10g，龙葵30g，生薏苡仁30g，三七粉3g（冲服），芡实10g，蛇舌草30g，玉米须30g，车前子30g（包煎）。共14剂，水煎服，1剂/d。

2020年3月14日二诊。患者胸闷明显减轻，大便正常，小便量少，自汗，3月8日胸腔积液B超示：右侧胸腔少量积液，深约2.1cm。原方去泽兰泽泻、芡实、车前子、龙葵，加石见穿30g，凤尾草10g，姜黄10g，猫爪草10g，蜈蚣3条，香附10g，旋复花10g。

2020年4月18日三诊。诉胸闷未作，时有疲倦心烦，二便量少，纳寐差，自汗，舌红少苔，脉细。前方去石见穿、猫爪草、蜈蚣、姜黄、凤尾草、薤白、防己、水红花子，加红豆杉10g，浮小麦30g，黄精10g，夜交藤50g，合欢皮30g，远志10g，石菖蒲10g，郁金10g，陈皮6g，法半夏10g，茯苓10g，猪苓10g，甘草10g，白术10g。

2020年5月9日四诊。诉时感焦虑，饮食增多，二便量增，寐尚可，自汗较前减少，4月30日复查胸部CT示右侧胸腔积液明显吸收。当日复查胸腔积液彩超示：右侧胸腔少量积液，深约1.4cm。前方去远志、石菖蒲，改夜交藤、合欢皮为15g，去陈皮、法半夏、猪苓、甘草，继续巩固治疗。

按：患者为肺癌术后化疗后病人，徐力教授按“三段六辨”辨为姑息治疗期，病位在肺，涉及脾肝肾，病理类型为腺癌。胸水符合“悬饮”范畴，本例辨证为肺脾俱虚，痰饮内停。以“葶苈大枣泻肺汤”泻肺利水及“防己黄芪汤”健脾利水，半枝莲、半边莲、大腹皮等加强利水，水红花子、半枝莲、泽兰等兼有解毒功效，芡实、薏苡仁、车前子渗湿止泻，玉米须敛汗，龙葵抗癌解毒，三七活血祛瘀。二诊时患者胸水已消大半，正气充足，加石见穿、凤尾草、姜黄、猫爪草、蜈蚣等“以毒攻毒”杀灭胸水癌细胞，现代实验研究证实蜈蚣具备广谱的抗肿瘤作用，机制是通过诱导细胞凋亡、抗血管生成等从而抑制肿瘤细胞的生长[20]。香附疏肝理气，旋覆花消痰行水。三诊时患者辨证为阴虚火旺，加解郁安神、利尿消肿药及二陈汤燥湿化痰、理气和中，白术、黄精健脾益肾。后患者症状基本缓解，加以耐心开导，病人低落情绪逐渐恢复如常。