周晋华运用益气养阴散结法辨治肺结节经验

方华，周晋华

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038 2 安徽省中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

肺结节是指在影像学上直径＜3cm的实性或亚实性肺阴影，多呈密度较高、局灶性、类圆形。本病为肺部常见疑难病，多为肺癌的癌前病变。由于薄层CT技术的广泛应用，健康国民中肺结节检出率高达14%～35.5%[1]，其中转变为肺癌的概率约为0.54%[2]。周晋华主任认为，肺结节尤其是直径在＜8mm的小结节是目前临床上较为常见，对于未达到手术指征的肺小结节，临床难以进行系统化的治疗，另外肺结节的科学诊治是与肺癌的防治水平相关联的。但临床上肺结节的合理诊疗一直是临床上的一大难点。大部分的肺小结节患者，因缺乏相应手术指征和西医内科治疗手段，只能随访观察，被动等待。而随着祖国医学的发展，歧黄之术在肺结节的治疗方面有着越来越明显的优势。笔者有幸从师安徽中医药大学第一附属医院肿瘤二科周晋华主任，对于目前临床上气阴两虚型肺结节治疗，周主任善于用益气养阴散结之法治疗，疗效尚佳，随师伺诊，收获良多，现将周晋华运用益气养阴散结法治疗肺结节的经验进行总结，以飨 同道。

审病因

在古代中医学中，肺结节实则并无其名。但肺结节的临床症状与古代医书记载的很多疾病类似，例如“咳嗽”“积聚”“喘证”“肺萎”“痰核”等。《杂病源流犀烛》中载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”《难经》则曰：“肺之积，名曰息贲……久不已，令人洒淅寒热，喘热，发肺壅[3]。”故多把肺结节归属于“肺积”。古代医家们对于肺积的致病因素主要是由于外邪伤人、饮食失常、情志不遂、劳欲过度、体质虚弱等导致的正虚邪盛[4]。朱丹溪所言“气为百病之母”“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，《素问·六节藏象论篇》中提出“肺者，气之本”。若肺气受损，肺不能主一身之气，气的生成与运行功能失常，则易产生气滞痰阻、气虚血瘀等一系列病症。认为其病理因素有痰、瘀、毒、虚，且伴随相互交错，在发病过程中可出现气虚、阴虚、津亏等情况，可同时存在，亦或者相互影响。现代医家多把肺结节病因病机归于虚、痰、瘀、郁等。花宝金教授从痰瘀窠囊角度来解释肺结节的病因，认为肺结节是中医虚痰挟瘀成窠囊之病，其疾病的发生则与五脏及三焦的气化功能失调，元气虚弱等有关，日久可发展成积或瘤[5]。李素云教授总结经验得出，肺结节位在肺，与脾肾相关；病因为肺、脾、肾三脏的本虚与痰瘀互结形成的标实相结合，从而痹阻于肺络，发为本病[6]。

周晋华主任结合各大医家的经验及自身的临床所得，认为肺结节的主要病位在肺，与脾脏相关甚密。他认为此病的病因病机中气虚痰瘀，主要是肺、脾两脏的气虚之因。古有“肺为主气之枢，脾为生气之源”之说。《景岳全书》载：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化，无不在脾”。气虚难以运布血液与津液，阴亏则不足润脉，气不布津致痰凝，气结血阻而成瘀。从功能失调进一步影响其形质，从无形之邪转化为有形之物，形成肺结节。

巧辨证

周晋华主任通过多年临床经验，发现多数肺结节的患者多以气虚、气郁、阴虚等病因为主，以肺为病灶，多以肺气亏虚、肺阴亏虚为常见证，临床上此类患者常见舌质淡或舌暗红，舌下稍有瘀滞，苔薄白，脉细等症状为主。故总结以益气养阴散结之法针对此证。

求治则

针对肺结节之“气不足，痰瘀结”的病机，借鉴张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的见解，周晋华主任认为，肺结节属于气阴两亏为本虚，针对肺结节患者，用益肺脾两脏气主攻之，兼以养阴、散结。三法相结合，扶正祛邪，标本兼顾，既能从根本上缓解肺结节的正气亏虚，从而达到治病求本的目的；又能攻除痰瘀，达到散结通肺络的目标，减少相关病理产物的产生，祛除邪气。

选方药

周晋华主任通过辨病与辨证相结合，医治以补益肺脾、养阴散结之法，选用汤剂与中成药相联合，根据益气养阴散结为准则，汤剂选用黄芪、炒白术、茯苓、山药、绞股蓝以补益肺、脾之气；北沙参、麦冬、百合兼以养阴润肺之效；蜈蚣、全蝎、鸡内金、山慈菇散结软坚，以甘草调和诸药。联合安徽中医药大学第一附属医院院内复方制剂复方守宫散（守宫、生晒参、何首乌、梅花、三七、没药）以加强散结效果。两者联合以攻邪散结治其标，补益肺脾之气、养阴固其本，达到标本兼治的目的。

方中的黄芪性属甘微温，入肺脾两经，为君药，补益脾肺之气，气行则推动血、津液运行，瘀去痰消[7]；白术性属甘苦温，归脾胃经，功在补气健脾，与黄芪相配补益脾肺；茯苓性味甘平淡，归心肺脾肾四经，利水渗湿、健脾宁心，治疗脾胃虚弱之症；山药性属甘平，归脾肺肾三经，具有益气养阴、补脾肺肾之功，可补肺气，滋肺阴，可治疗久咳、虚咳；绞股蓝性属甘苦寒，归脾肺两经，有益气健脾之效；北沙参甘寒，入肺胃经，清肺化痰、养阴生津、润燥止咳；麦门冬味甘微苦，归心肺胃经，养肺阴、清肺热；兼配百合清肺润肺的同时兼止咳祛痰之效；诸药行配为臣药，目的在于益气健脾养阴。蜈蚣[7]性属辛温，有毒，归肝经，全蝎性属辛平，有毒，归肝经，两药可以毒攻毒，解毒而散结；鸡内金性属甘平，归肝胃、小肠、膀胱经，意在健脾消食，起化坚之用；山慈菇性属甘微辛凉，归肝脾经，功在化痰散结[7]，诸药合用作为佐药，作散结之用，后以甘草调和诸药。复方守宫散，根据扶正祛邪的治则研制，具有补虚散结的功用[8]，复方守宫散以守宫为君药，有消肿散结之效，选择补肝肾、益精血的制首乌，与补养元气之生晒参为臣药，以活血化瘀的三七、没药，和化痰润肺的梅花为佐。

通过对其药理作用的现代研究，发现黄芪多糖在合成RNA和蛋白质的情况下，使细胞旺盛生长，延长寿命[9]。白术可以有效促进脾脏淋巴细胞转化[10]，改变CD4+T细胞的免疫状态，刺激Th2反应[11]，提高机体免疫力[12]。茯苓多糖具有提高免疫力、有效抑制脾肿大的优点。徐增莱等[13]发现山药多糖可以促进小鼠淋巴细胞的增殖，促进体内抗体的产生，提高小鼠的碳清除能力。绞股蓝不仅能提高恶性肿瘤患者的细胞免疫功能，还能降低IgG和IgM含量，诱导T淋巴细胞分化，使T淋巴细胞致敏，直接接触相应的靶癌细胞后发挥杀伤作用[14]。北沙参超临界液体提取物还可以增加T淋巴细胞和T淋巴细胞亚群的数量，显著增加辅助性T细胞和抑制性T细胞（th/T）的比例，提高细胞免疫[15]。早期研究证实北沙参有效成分具有明显的镇咳祛痰作用和肺纤维化保护作用。“百合之甘敛，甚于五味之酸收也”，以兰州百合鳞茎为原料，用酶解法提取的百合多糖（40、20mg/kg/d，共7d）灌胃，研究了氨水和二氧化硫诱导咳嗽的模型小鼠。结果表明，生百合多糖可以改善咳嗽症状，并具有镇咳作用[16]。麦冬中的皂甙可以通过提高机体的免疫反应来提高机体的抗肿瘤能力[17]；多糖可以通过诱导NO、诱导型一氧化氮合酶、IL-6和IL-12的分泌，增加CD80和CD86淋巴细胞共刺激分子的表达，从而调节免疫系统，促进吞噬和巨噬细胞分泌，增加淋巴细胞增殖和抗体浓度[18]。“既病防变”思想是中医治疗理论的重要内容。在检测到肺结节后，患者更关心发生肺癌或肺癌早期病变的可能性，故将肺恶性肿瘤中的常用散结药物加以预防。姜丽等人[19]从胃蛋白酶蜈蚣水解物中分离出具有抗凝活性的小分子肽。它们还可以直接影响癌细胞的DNA合成，改变癌细胞的DNA循环，阻止癌细胞的分裂和增殖，促进其凋亡。它还可以改善癌细胞的免疫反应，并间接抑制癌细胞的生长[20-22]。petricevich等人[23]报道全蝎毒提取物可以调节巨噬细胞的免疫功能，提高细胞免疫力，抵抗癌细胞的侵袭。鸡内金能祛瘀通络，软化和消除症状。徐小娟等[24]研究山慈菇多糖可以抑制H22携带小鼠体内的实体瘤生长，因此具有抗肿瘤作用。现代药理学研究发现，复方守宫散可降低肿瘤细胞中的蛋白表达，从而达到抗肿瘤的作用，并且兼有增强机体免疫力、保护肝肾功能、改善微循环[25]。

病案举隅

患者高某，女，56岁。2021年3月5日初诊，主诉：体检发现肺结节6月余。现病史：患者2020年10月健康体检时，查胸部CT示：右肺上叶及左肺上叶可见两个磨玻璃影，大者约5mm，双肺可见多发结节，大者约4mm，纵膈未见肿大淋巴结。复查肿瘤标志物筛查未见明显异常。2020年11月就诊外院呼吸内科予以随访观察处理，现来我院以求中医治疗。病程中患者偶有咳嗽咳痰，痰难以咳出，有长年烹饪吸入油烟史，平素易情绪激动、动怒，纳食尚可，夜寐一般，易醒且难复睡，大便干结，2～3d/次，小便正常，近期体重无明显变化。既往史：有高血压病史5年余。查体：心肺听诊（-）。舌暗红，舌下有瘀滞，苔少，脉弦。四诊合参，辨证患者属气阴两虚、痰瘀相结。治以主益气养阴、化痰散结之剂口服。处方：黄芪30g，炒白术10g，茯苓10g，鸡内金20g，北沙参15g，麦冬15g，百合10g，山慈菇15g，蜈蚣1条，全蝎6g，山药15g，绞股蓝10g，甘草6g，柴胡15g，桔梗10g，枇杷叶10g，茯神15g，酸枣仁20g，火麻仁10g。共21剂，1剂/d，早晚温服。复方守宫散 5g bid 冲服，共100g。

2021年4月23日二诊。患者诉咳嗽症状较前缓解，干咳无痰，夜间睡眠欠佳，饮食尚可，大便干结较前缓解，舌红，舌下仍有瘀滞，苔少，脉弦。处方：在上一方上加土鳖虫8g、远志10g，去火麻仁。共14剂，1剂/d，早晚温服。复方守宫散5g bid冲服，共50g。

2021年5月18日三诊。患者诉末次就诊后按时服药，现咳嗽咳痰症状较前明显缓解，大便正常。2021年5月14日于外院复查胸部CT提示：右肺上叶及左肺上叶可见两个磨玻璃影，最大约3mm，双肺可见多发小结节，最大直径约2mm，纵膈未见肿大淋巴结纵膈未见肿大淋巴结。夜间睡眠尚可，诉近来饮食不佳，舌质红，舌下瘀滞较前减轻，苔少，脉弦。处方：在二诊基础上加谷芽10g、麦芽10g，去茯神、远志。共21剂，1剂/d，早晚温服。复方守宫散5g bid冲服，共50g。

2021年8月5日电话随诊，患者诉现咳嗽咳痰减轻，纳寐尚可，二便正常。中药汤剂沿前方服用至2021年6月中旬。嘱患者调畅情志、避风寒，定期复查胸部CT及肝肾功能，我科随诊。

按：周晋华主任认为，肺结节的发生本质为本虚标实，气虚、痰凝为其形成的重要病理因素。该患者平素因烹饪，油烟等外邪侵入机体，灼伤肺阴，且患者素来易怒，气机不畅，痰凝血瘀，形成结节。此患者初次就诊，诊断为肺结节，先予以中药调整，结合临床表现、舌脉等，诊断为肺积（气阴两虚证），予以益气养阴散结法，在此法方药中予以柴胡疏肝理气，桔梗、枇杷叶改善气喘咳痰症状，茯神、酸枣仁针对患者夜寐不安，火麻仁辅以通便，辅以复方守宫散主散结之效，扶正祛邪。二诊时，加远志以交通心肾，进一步改善睡眠，土鳖虫以增祛瘀之效；患者大便干结症状缓解，去火麻仁。三诊结合患者辅助检查及症状，结节较前减少，夜寐不安症状有所缓解，去茯神、远志，因食欲不佳，加以谷芽、麦芽健脾和胃，余方继用，巩固治疗。《伤寒论》言“阴阳自和者，必自愈”，周主任中医治疗肺结节一定从患者的整体状况来看局部的病变，辨证论治加上体质判别从而发挥中医优势，以症状缓解、气血充盈、阴阳平衡为目的。

结语

在现代医学的范畴中肺结节的病因尚在研究中，临床相关对应的治疗手段还是匮乏的。肺结节与肺恶性肿瘤在病因病机及诊疗等方面有一定的相关性，当肺结节的恶性程度较高，某种程度上甚至可以视为肺癌的前期表现。故部分患者在确诊早期肺结节病后，持有焦虑情绪，但由于此时西医治疗方法的有限，中医药的干预尤为重要，在缓解临床症状的同时，兼有保健目的。经过多年的临床实践，周晋华主任一直在思考如何将中医方药更好地运用在肺结节病的治疗中，治疗上注重扶正补虚，运用益气养阴散结法，并且结合我院复方制剂复方守宫散，体现了扶正祛邪，既病防变的治疗思路，不仅此法更待临床进一步的实践及整理，希望可以为中医方药治疗肺结节病提供一些新的思路。