公立医院对双路径医保基金监管模式的实践与思考——以宁波市某三甲医院为例

史佳璐 葛惠雄

（宁波市第一医院 宁波 315000）

1 背景

2018 年9 月，国家医保局联合卫健委、公安部、药监局等部门开展打击欺诈骗保专项行动，以定点医药机构和参保人员为主要对象，采取自查、复查和抽查等方式，重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等。2020 年，国家医保局、国家卫生健康委决定在全国开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作。2021 年2 月，国务院出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，构建系统的医保基金使用监督管理法律体系，加大对违法行为的惩处力度。通过对医保基金监管体系和法规的不断完善，理顺医疗、医保和患者三方之间长期信息不对称的困境。

医院医保办作为医保局和医院、医院和参保人员之间沟通的纽带，肩负着保障医保基金合理使用和维护参保患者利益的职责。宁波市某三甲医院积极探索优化医院医保基金监管体系的实践路径，通过医院内外双路径医保基金监管模式的实践，为公立医院的医保精细化管理提供参考。

2 主要探索和实践

2.1 内部路径

2.1.1 以培促学，深入临床进行针对性培训。医保改革虽然不断深化，但部分临床医师难以从粗放式的医保管理方式向精细化、规范化的合理控费观念转变。为加强临床医护人员对医保基金使用监管政策的了解，医院以院内医保物价网格化培训模式为依托，针对各个临床专科的不同特色，自编教材深入病区进行专项指导。对于繁杂的收费项目内涵进行专科拆分，结合飞行检查、日常扣费对应的违规行为，向医护人员讲解医保基金管理规则及政府加强监管的必要性和合理性。根据医保拒付结果分科室编制分析报表，对典型违规病例进行点评，并结合学科特点分析原因，引导临床医护人员主动思考规范诊疗行为的方法，实现由被动接受监管向自主管理转变。

2.1.2 以检促建，以行政MDT模式强化监管机制。随着智能审核的全覆盖，以及国家医保局飞行检查的常态化，医疗行为违规情况被查率和医保基金拒付率呈上升趋势，单靠医保办工作人员的管理难以满足医保基金监管需求。因此医院建立了由医保办牵头，医务科、护理部等部门协同管理的行政MDT 模式，以期健全院内医保基金监管体系。

对药品使用的监管，由医保办、药学部联合对处方进行点评。设置重点保障药的院内黑白名单，由医保办提供材料，药学部审批用药名单。严格执行外配药品管理，医保办每月对外配处方进行分析，将疑似诱导性开具外配处方的数据上报监察科进行监管，核定违规后由院纪委对开单医生进行约谈。

对诊疗行为的监管，以DRG病组院内管理为例，联合医保办、医务科、质管办将RW 值和医保DRG 运营指标进行整合，应用波士顿矩阵对各科室及各病组进行双维度四象限的评估，确保院内优势学科符合医疗质量和合理控费的双重标准。

2.1.3 细化数据分析，建立医保基金监管标准化流程。在医保经办机构全方位监管督导下，医院医保基金使用管理制度由全覆盖向精细化发展。医保端返回的大数据为医院医保基金监管的标准化和精细化提供了依据。

例如，医保DRG 支付倾向于引导医院采取“同病同操作同价”的诊疗路径，实行同一病组按点数打包付费的模式。基于此支付规则，医院利用信息技术平台将医保端返回的分组数据，拆分至科室、医疗组甚至个人，以“同病同操作同价”为基础对临床诊疗规范、合理用药等行为进行标准化评估、分析、制表，管理部门可以快速定位过度检查、过度医疗的行为，解决了专业医疗知识壁垒的困境，提高了医保基金管理效率。通过对客观数据的比较分析，临床部门能够发现管理中的漏洞，看到本科室与同类型科室在合理规范诊疗和服务效率上的差距，促使临床医护人员进行基金监管层面的学科间交流和自我提高。

2.2 外部路径

医疗保险市场涉及医疗、医保和患者三方，寻求三方的利益共赢，成为了医院应对医保基金监管高压态势的新探索。

2.2.1 搭建患方沟通桥梁，增强参保患者基金监管配合度。医保基金作为应对参保人员疾病风险的物质支撑，可减轻参保患者因疾病而造成的经济负担。在基金使用过程中，主观上，部分患者因为待遇的盲目攀比或者对基金归属权的错误认知，存在违规使用个人账户甚至蓄意套取医保基金的行为。客观上，临床医生问诊时存在医保政策宣传不及时、不到位等情况，也容易引起医患矛盾。

为解决此类问题，医院在门诊开设了多期包括参保待遇政策讲解、医疗费用报销解析以及预防医保基金诈骗等多项内容的医保政策小课堂，向参保人讲解易混淆的医保概念。同时建立微信公众号向社会大众宣传医保基金监管重要性，引导参保患者主动遵守医保基金监管规则，建立人人参与医保基金监管的社会监督机制。

2.2.2 与保方建立沟通机制，明确政策界定。目前不论是省版还是国家版的医疗服务价格手册，都存在医疗服务项目设定的滞后性，对服务项目内涵的理解、除外内容的界定都具有一定模糊性。在众多药品和医用耗材品类使用中，因为医保和医院间对收费限用条件理解有偏差，而造成的医保拒付情况时有发生。

为解决此类医保拒付问题，第一，医院积极协助医保部门进行各项试点工作，主动参与智能审核规则、医保支付方式改革等工作的测试任务，并在测试、调研阶段邀请临床医师共同参与，并向医保部门提出合理建议，尽可能在政策制定的前期与医保部门达成共识，保证政策落地的及时性和准确性。第二，配合当地医保局建立医保专家库，提供临床、医保、物价、病案等各个领域的专家，对于界定模糊的诊疗行为、重复出入院或者新技术项目提供相对合理公平的结论。第三，由医院医保办汇总明确日常审核、自查自纠、飞行检查过程中的医保监管规则，为医院的日常监管和绩效考核提供依据，促进医院形成由被动整改转变为主动与医保管理部门沟通完善的良性机制。

3 成效

随着医保基金监管体系的建成，医院医保基金监管效率不断提高，医保拒付金额减少。医保基金监管的专业性和精细化管理水平不断提高，过度使用医保基金、医保政策解释不到位的投诉案件数量显著下降。

相较于2020 年，2021 年医院医保拒付金额下降11.73%，拒付率下降0.25%，病案互查、飞行检查中产生的扣罚金额下降96.01%，医保相关投诉案件数量占医院总投诉（信访）件比例下降0.49%。

4 存在问题

4.1 监管方式仍以事后监管为主，事前事中的监管力度有待加强

尽管监管力度和涉及范围逐渐加大，目前医院医保基金监管方式仍以医保部门事后的反馈和医保结算完后全数据的统计分析为主，事前、事中的监管仍以人工抽查审核为主。此种模式容易造成的后果包括：一是事后认定或者数据分析存在时间差，临床医师无法第一时间建立对于违规行为的敏感性。二是事后监测到的违规行为往往牵涉多个诊疗行为过程，溯源难度大，责任归属难以界定，整改效率低。

4.2 因基金监管规则造成推诿病人的情况时有发生

由于智能化监管力度加强，医保经办机构对于诊疗行为有疑点的患者，其人工申诉材料需求逐渐加大，如部分重点保障药的使用需要提供患者基因报告、DRG 支付过程中对于重复出入院等异常诊疗行为需要逐个提供说明。部分医生为避免人工申诉工作，将部分医保限用条件严苛的门诊患者，或者病情复杂、久治不愈的老年患者推诿至其他医院。

4.3 未建立医保基金监管考核体系，医师整改执行动力不足

医院现存的绩效考核方式仍与业务收入挂钩，医保基金的院端结余很少落实到临床绩效分配中。临床医生会倾向于在不违背医疗原则和基金监管原则的前提下，优先选择有利于自身绩效考核的诊疗方案，对于医保基金合理使用的主动性不足，造成对常规性组套收费的清理、医学检查结果互认等节约医保基金的行为执行率不高。

4.4 闭环管理缺失，存在住院费用向门诊转移的风险

宁波市目前的门诊医保管理仍以总额控制的方式为主，对于医保基金超支原因的责任认定难度较大，精细化管理难以实现闭环。存在为规避住院DRG 费用监控以及缩小住院成本和床日的需求，将部分检查检验费用转移至门诊的风险。此类风险既会造成医保基金的流失，也加大了有住院指征患者的诊疗风险，增加医患纠纷发生概率。

5 对策与建议

5.1 加强智能监管信息化建设，由事后监管向事中、事前完善

为了全方位构建事前提醒、事中监督、事后审核的基金监管模式，医院可借助智能化软件和大数据分析工具提高监管效率和管理质量。一是将违规率较高、指向性明确的部分医保和物价政策规则嵌入医生工作站，以弹窗提醒的方式进行推送，对有提醒仍产生违规的条目进行后台标记并梳理。二是根据医保日常审核规则，对飞行检查落实的违规项目进行归纳汇总，构建医院医保基金监管审核系统，依托大数据监测实现对全院诊疗行为的实时监管，对情节严重的违规行为进行拦截并提供修改路径，实时生成疑点数据报表推送至管理部门。三是对于还未上传至医保的结算单据进行再审核，审核范围覆盖所有计费项目，梳理组套收费中的不规范的检验检查，实现事前、事中、事后的全路径监管闭环。

5.2 建立健全医院医保投诉管理制度

将医患办、投诉沟通中心、门办纳入医保管理的行政MDT 体系，建立医保投诉专项管理制度。一是定期联合医患办在院内投诉、信访件中整理出医保相关案例进行分析，将疑问较多的政策难点进行统一梳理上报医保部门，完善医院医保基金监管制度，将因医生主观推诿影响患者参保待遇的投诉情况及时与医务科报备纳入医德医风管理。二是加强对投诉沟通中心、门诊综合服务中心等窗口工作人员的医保知识培训，将对患者的医保政策讲解工作前移至窗口服务人员，以减轻医生看诊期间的医保政策宣讲压力，优化医疗服务流程，也能在投诉初期及时对参保患者进行政策解析，避免纠纷扩大。

5.3 将医保基金监管融入绩效考核，激励临床医师自主管理

搭建医保与医务双维度绩效考核模式，通过统计、分析体系以及数据报表反馈机制，推动临床医师进行自主管理。一是针对基金控制、费用结构的考核，将次均药费考核、次均耗材费考核等指标纳入绩效考核。二是针对违规诊疗行为逐步由培训、提醒的方式向考核、扣罚手段转变，对涉及违规诊疗操作的医师免去绩效加成，倒逼临床医师对自身行为予以规范和修正。三是推进医保DRG 支付管理考评机制，结合医疗质量考评，以“同病同操作同价”为基础建立横向比较考核体系，辅以分解住院、15 日返住等刚性指标监督，使医保与医疗考核双促进、共融合，从而降低均次费用，减少基金支出，降低患者负担，提升基金使用绩效。

5.4 配合医保局推进门诊APG支付方式，形成门诊住院闭环管理

2020 年，金华市成为浙江省级APG 试点城市，对APG 点数法付费改革进行试点，浙江省医保局计划于2023 年1 月1 日起正式实施门诊付费办法。医院作为付费政策执行者，一方面，可以参照金华模式预先对院内历史数据按照手术操作APG、辅助APG 以及内科APG 等分类进行梳理，并配合医保局进行数据测算，初步厘清支付规则的逻辑。另一方面，建立起门诊病案的质量管理机制，在测算阶段优化数据质量，并积极与临床医师沟通，吸纳临床意见，提高政策落地后临床医师的接受度。探索将DRG 支付管理方法应用于门诊点数支付管理，建立起门诊和住院的全流程闭环管理机制，实现基金监管的良性循环。