数字疗法在新型冠状病毒肺炎后遗症中的应用

2022-03-03解有成康殷楠李初谊郑英张久聪于晓辉

实用医学杂志 2022年21期

解有成康殷楠李初谊郑英张久聪于晓辉

1中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院消化内科（兰州 730050）；2甘肃中医药大学第一临床医学院（兰州 730000）

自新型冠状病毒肺炎（COVID-19）暴发以来，新冠肺炎疫情在全球持续蔓延，给各国人民生命安全和身体健康带来巨大威胁。随着治愈人数的增加，康复浪潮带来了大量“新型冠状病毒肺炎后综合征”（post-covid-19 syndrome，PCS）患者，其中呼吸功能障碍、躯体功能障碍以及心理功能障碍是主要症状［1］，威胁着患者恢复正常生活。然而至今尚无明确药物指导康复治疗，传统的康复方案在疫情常态化背景下受到限制，患者依从性差且成本巨大，大大降低了康复治疗的有效性。近年来互联网医疗的兴起为数字疗法打下坚实基础，数字疗法提供的个性化疾病干预和患者管理带来了巨大的想象空间，在PSC患者的康复中初见成效，为越来越多的PSC患者提供了康复治疗新举措。

1 传统方式在干预新型冠状病毒肺炎后综合征时面临的挑战

鉴于呼吸功能障碍、躯体功能障碍（如全身乏力、肌肉酸痛，部分可伴有肌肉萎缩、肌力下降等）以及心理功能障碍是新冠肺炎出院患者生活质量低下的主要表现［2］，改善患者呼吸困难症状、增加有氧运动与力量训练，缓解焦虑抑郁情绪是新冠肺炎出院患者康复的基本策略。在呼吸功能方面，尽早进行相关的肺功能康复训练是目前的主要共识［3］。我国推荐通过主动循环呼吸技术（active cycle of breathing techniques，ACBT）、训练呼吸模式和呼吸康复操来改善患者的肺功能［4］。另外，有研究报道“肺康复计划”可显著提高康复患者的肺功能、运动能力及生活质量，且其包含多学科、个性化的呼吸理疗、耐力训练、日常生活训练、心理支持等综合措施已被证实是有效、可行、安全的［3］。

运动方面，需制定包含有氧运动、阻力、平衡、协调和移动训练在内的多组计划［5］。建议定期进行有氧运动20～60 min，每周重复2～3次，采用骑自行车或步行的方式，强度为55%～80%VO2max或最大心率的60%～80%，可以安全地增强免疫功能［6］。理想的运动分配时间配合椅子锻炼（脚趾抬高，脚跟抬高，膝盖抬起，膝盖伸展，髋关节屈曲和侧腿抬高）和踝关节负重训练可以很好改善全身乏力，肌肉萎缩等症状［7］。

PCS患者由于疲劳、体质减退和对运动强度的耐受性低，参加锻炼计划在身体和精神上都具有挑战性，因此激励患者保持积极性和监测强度是必要的。对于COVID-19重症感染患者，应以个体化和量化的方式进行体育锻炼，锻炼应在医生的监督下以低强度开始，循序渐进。运动也可以作为一种精神药物［8］，对新冠肺炎造成的心理创伤的患者而言，早期锻炼可以提高生活质量、控制情绪及其疾病（抑郁和焦虑）、减少心理压力和调节疼痛感知［9］。同时尽早对康复患者进行心理健康状态评估，从而积极采取有效的心理干预措施，包括正念放松治疗和认知行为治疗，以缓解康复人群的心理精神压力，促进其全面康复。

PCS具有高度异质性，因此制定个体化康复方案通过康复手段增强免疫功能至关重要，这是传统生活方式干预容易忽视和较为棘手的问题。更重要的是，传统干预主要依赖于医院内运动康复师和心理咨询师面对面指导，随访时间频繁医疗成本高，且由于疫情影响，无法定时问诊、长期隔离或保持社交距离，以及对未来的巨大不确定性导致的巨大压力，这都使得患者的心理健康和病情在疫情期间迅速恶化，严重影响患者的治疗效果。

因此，迫切需要兼具可及性、依从性，提供个性化治疗的新的康复治疗手段，而数字治疗由于其经济性与可扩展性迅速得到了应用，开启了新冠肺炎康复治疗的新时代。

2 数字疗法在医学治疗领域中的探索

数字疗法是基于软件程序的疗法，为患者提供循证治疗干预，以预防、管理或治疗疾病。数字疗法可以独立使用，也可以与药物、设备或其他疗法配合使用。

随着云计算和大数据应用等技术日趋成熟，数字疗法发展迅速，在临床工作中展现出巨大的潜力。早在2017年针对药物滥用及酒精滥用障碍的处方reSET［10］成为第一种通过医生处方开具的数字疗法，利用认知行为疗法原理，并针对成瘾类患者治疗触达较难的痛点，将面对面的治疗方案线上化、数字化及标准化。自此数字疗法作为一种新型药物形式，与传统药物相结合，带来更高效、更普及的治疗方式这一观点，逐渐为人们所认可。

随后，数字疗法被用于癌症疾病的治疗。孙大强等［11］参与的Ⅰ～ⅢA期非小细胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）术后患者长期随访结果显示：Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者术后主动参与随访使其5年生存率提高至81.8%（被动随访患者为74.2%），且ⅢA期患者的生存获益更为明显。该研究中的主动随访设计，就是基于对患者复查、药品使用、不良反应处理、心理安慰及关怀等的数字疗法逻辑。

最近有学者尝试用数字疗法治疗罕见病。myPKFiT是国家药品监督管理局批准的为血友病A患者提供的个体化治疗注射重组人凝血因子Ⅷ剂量指导软件，主要通过药代动力学模型（pharmacokinetic，PK）以及人凝血因子Ⅷ实验室检测数据来计算凝血因子Ⅷ预防治疗剂量及给药间隔。一项针对PK指导软件的中期分析数据显示，myPKFiT指导下的规范化治疗使零出血患者比例提升至50%，患者依从性提升92.5%，并可降低整体治疗费用［12］。

CHAE等［13］通过智能手表检测脑卒中患者在康复运动中的类型和频率，发现使用智能手表不但可以促进参与家庭训练，并提高慢性脑卒中患者治疗中功能评分，提示数字治疗可能成为未来脑卒中幸存者家庭护理治疗的具有成本效益的工具。

目前数字疗法主要针对慢性病、心理疾病、神经系统疾病等领域，并具有广阔的前景。

3 数字疗法在PCS患者康复治疗中的应用

针对肺功能的远程康复之前曾在慢性阻塞性肺病和其他慢性感染患者（如HIV患者）中进行过研究，并取得了与医院实施的项目类似的临床效益［14-15］。比利时学者借助视频会议平台对COVID-19患者进行指导康复训练，患者每周进行两次家庭锻炼，每次训练50 min，包括耐力训练和肌肉强化训练。6周后，患者的症状明显缓解，生活质量的改善更为显著［16］。我国研究也有相似发现，对120例年龄在18～75岁之间，合并中重度呼吸困难者的COVID-19康复患者实施远程监控下运动康复治疗，6周后发现干预组不仅具有很高的依从性，而且在6 min行走测试、肺功能测试以及下肢肌耐力测试中均优于对照组［17］。这些研究提示网络干预方式可以有效改善新冠肺炎患者的临床预后，加速患者的肺康复，对于地处偏僻，无法按时就医进行康复训练的患者不失为一种较好的选择。

研究证实，COVID-19患者可能因颅神经受累而出现吞咽困难并发症，COVID-19重症患者由于长时间卧床或气管插管导致的废用综合征或肌少症可能会加重吞咽困难［18］。在过去的几十年中，吞咽困难的远程康复已经在临床中得到了应用［19-21］，物理治疗师通过远程康复系统提供训练指导，患者只需通过屏幕便可根据指导进行锻炼。目前，日本学者已经使用远程康复对COVID-19导致的吞咽困难进行了初步尝试，并取得了成功，在康复过程中没有出现任何机械故障，并得到了患者认可［22］。

由于SARS-CoV-2暴发，预计会有大量ICU幸存者，他们面临心理障碍的风险，例如创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦虑和抑郁［23］。西班牙学者设立了网络功能状态量表测量COVID-19患者出院后的生活质量以及心理状态［24］，荷兰学者设计了COVID-19重症监护病房特定虚拟现实（ICU-virtual reality，ICU-VR）干预措施通过让患者长时间暴露于ICU治疗场景的刺激中，使患者产生适应而消除心理症状。ICU-VR干预由六个场景组成：（1）ICU医生和护士在ICU前迎接患者，患者实际上安装在ICU病床上；（2）在被带入ICU病房并安装后，对监测监视器、药物泵、插管（包括气管抽吸）、机械通气和俯卧位进行解释；（3）关于外周滴注、中心线、动脉管、胃管、气管切开术等，包括其程序；（4）关于治疗小组及其职责；（5）关于隔离措施和个人防护设备；（6）关于SARS-CoV-2和COVID-19。随后研究人员对一例PTSD、焦虑和抑郁的COVID-19患者进行了测试，接受ICU-VR治疗一周后，PTSD、焦虑和抑郁的水平已经恢复正常，6个月后随访患者一切正常，提示VR等创新技术具有改善心理康复的潜力，因此临床医生应考虑在治疗COVID-19后ICU相关的心理后遗症［25］。

以上研究提示，数字疗法干预策略可有效改善COVID-19患者的健康状况，值得进一步推广。