STARR与PPH联合肛裂切除术对混合痔伴肛裂患者的意义分析

杨枚

痔疮是一种临床发病率很高的疾病,俗称为“十人九痔”,且其发病率随着现代人生活环境的改变而增加［1］。痔疮可在任何年龄发生,并可逐渐加重,据统 计,2020 年我国女性痔疮发病率为73.58%,男性痔疮发病率为54.37%,痔疮分为内痔、外痔和混合痔［2］。内痔严重时,常形成混合痔。重度混合痔可表现为环状痔脱垂,其主要临床症状是患者肛门出血和黏膜脱垂,在一定程度上影响人们工作［3］。发作时,其从肛门脱垂,拉伸直肠黏膜,诱发黏膜脱垂,通常重度混合痔易发生痔疮脱垂、肛门皮肤过度扩张、摩擦撕裂形成肛裂,增加了临床治疗的难度［4］。PPH 反映了现代治疗痔疮相关疾病的新理念,与传统的外科手术相比,其明显缩短了手术时间,降低患者术后肛门疼痛几率,有效缩短了患者住院时间,但患者术后复发率明显增高,且其应用中也遇到了一些难题,如术后患者腹痛不适、急性尿潴留、肛门狭窄、术后吻合口出血等症状,根据痔疮临床诊治指南指出,其适用于Ⅲ、Ⅳ级内痔环周脱垂和Ⅱ级内痔复发出血［5］。STARR 能保护肛门功能和彻底切除痔疮,同时保证痔疮的愈合处美观,保护患者肛门功能［6］。作者对此进行研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2021 年1 月在大连大学附属中山医院肛肠外科进行治疗的60 例混合痔伴肛裂患者,随机分为对照组及试验组,每组30 例。对照组患者年龄20～35 岁,平均年龄(30.53±3.91)岁；男 15 例,女15 例。试验组患者年龄21～36 岁,平均年龄(30.91±3.72)岁；男15 例,女15 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：诊断明确,临床表现为反复便血、疼痛等,保守治疗欠佳,需行手术治疗的重度内痔和环状混合痔患者；患者经肛门镜检查,混合痔团数≥2 个；患者经过至少2 个月的非手术治疗,未见好转；患者存在排便障碍的症状,影响其生活质量；患者对手术治疗的愿望强烈。排除标准：存在严重精神疾病患者；怀孕或哺乳期患者；存在呼吸系统疾病、血液系统疾病患者；近期服用过容易引起便秘药物的患者；存在糖尿病、消化道出血患者；存在轻度肝肾功能不全,明显肝肾功能不全者。

1.3 方法 所有患者术前均禁食,清洁灌肠。对照组患者采用PPH 联合肛裂切除术治疗,患者进行硬膜外麻醉后,消毒覆盖手术区,肛门充分扩张,对肛管下端及直肠消毒,痔疮核显露,确定其分布和构造边界；外痔顶部用小弯血管钳拔出,内痔底部用中弯血管钳夹住,并于齿状线上、直肠下段用可吸收线对黏膜下层进行双荷包缝合,然后置入痔切除吻合器,收紧荷包线打结,激发吻合器,止血。对合并肛乳头肥大、哨兵痔等同时进行切除。试验组患者采用STARR 联合肛裂切除术治疗,以PPH 双吻合器作3 个“半荷包”,切除脱垂直肠前、后壁组织。为避开外痔切口,在肛缘外做长约2 cm 的放射状切口,小弯止血钳沿肛管皮下与内括约肌间向上分离至齿状线水平,然后将内括约肌挑出,双钳从钳间垂直切断肌束后,松开止血钳,肌肉断端处不作缝合。术后处理,检查患者伤口有无活动性出血,肛门内放置凡士林纱布,用胶带固定。患者术后平卧,控制排便,排便前口服聚乙二醇,缩短排便时间,避免劳累,排便后用聚维酮碘坐浴,预防感染以及出血。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较两组患者临床指标 ①术后合并症评分标准：a.尿潴留：根据术后排尿情况进行评分,1 分为患者术后排尿正常,或稍有困难,但能自动解决；2 分为患者排尿困难,需物理治疗和药物治疗,才能解决；3 分为患者排尿困难,必须导尿。b.术后便血：1 分为患者无出血,大便后卫生纸无出血；2 分为患者排便后存在血滴；3 分为患者排便时大量出血,必须做手术止血。将上述指标折算为0～10 分,得分越高,表明患者的术后合并症越严重。②肛门相关评分：a.肛门功能：1 分为患者肛门功能正常；2 分为患者不能控制肠气；3 分为患者大便疏松,不能控制排便。b.吻合口狭窄：1 分为患者无狭窄；2 分为患者吻合口直径2.1～ 2.5 cm；3 分为患者吻合口直径1.5～2.0 cm；4 分为患者吻合口直径<1.5 cm。c.患者的满意度评分：以患者的主观感受、住院期间及术后随访的满意度为基础,1 分为患者非常满意,3 分为患者不满意。d.术后排尿评分：观察患者在手术后第1 天是否有排尿困难需要药物或导尿排尿,1 分为患者可自行排出小便；2 分为患者需要药物或者导尿,才可排出小便。e.肛门口径：1 分为患者食指能通过肛管；2 分为患者食指很难通过肛管,但小指能通过；3 分为患者小指不能通过,只有指尖甚至棉签能通过。将上述指标折算为0～10 分,得分越低,表明患者的术后恢复越好。③术后疼痛评分：采用VAS 评估,0 分为患者无疼痛,10 分为患者极度疼痛。

1.4.2 比较两组患者临床治疗效果 根据第全国肛肠学术会议关于疼痛程度讨论标准,结合评分标准,拟定疗效判定标准：显效：患者术后创面完全不痛,排便时亦无疼痛,VAS 评分0 分；有效：患者术后创面基本不痛,排便时稍有不适感,VAS 评分1～3 分；无效：患者术后创面仍有疼痛,排便时则疼痛更甚,需服镇痛药方能止痛,VAS 评分4～10 分。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 试验组患者术后合并症评分、肛门相关评分、术后VAS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较(±s,分)

表1 两组患者临床指标比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组患者临床疗效比较 试验组患者总有效率90.00%高于对照组的66.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［n(%)］

3 讨论

痔疮是临床常见病,其中混合痔最为常见,肛门脱垂、出血是痔疮的主要症状,关于其成因很多,目前肛垫下移理论从内痔血液、组织病理等方面科学阐明痔疮的本质［6］。PPH 的手术符合上述理念,其切断痔疮血供,同时切除部分内痔,可治疗痔疮脱垂,并能保持肛垫的完整性［7］。通过特制的吻合器,对直肠下端的黏膜和下层进行切割。同时,远端和近端黏膜进行吻合,通过对痔黏膜和黏膜下层进行环切吻合,使痔疮回到正确的解剖位置,达到治疗环状混合痔的目的［8,9］。PPH、STARR 均为微创手术,STARR 采用一次性弧形切割吻合器,科学放置切除器,其吻合严密牢固,对直肠黏膜组织进行选择性切除,不破坏肛垫功能,避免了术后肛管直肠狭窄,其优点在于可选择性切除直肠黏膜,保护肛门功能［10,11］。研究显示其可以治疗环状内痔和环状混合痔,直肠黏膜内脱垂及合并肛裂、肛瘘者［12］。

综上所述,采取STARR 手术联合肛裂切除术治疗混合痔伴肛裂患者的效果优于PPH 联合肛裂切除术,值得临床推广应用。