痛风患者延续性护理干预效果的meta分析

陈亚亚，丁 劲

(1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院护理部，甘肃 兰州 730000)

痛风是一种由嘌呤代谢障碍、血尿酸水平升高引起的代谢性疾病[1-2]。随着人们饮食结构的改变，目前我国痛风患病率为1%～3%，并呈逐年上升趋势[3]。痛风具有病程长、难治愈、易复发等特点，院外护理对痛风患者显得尤为重要。延续性护理是一种将患者的照护由医院延伸到家庭或社区，为出院后患者提供的连续性、协调性、整体性护理服务[4]。该模式的出现为痛风患者的院外护理提供了新途径。近年来，学者们对延续性护理在痛风患者中的应用效果进行了大量研究，但结论不一。因此，本研究通过检索国内外痛风患者实施延续性护理的随机对照试验(RCT)，评价其干预效果，为延续性护理在痛风患者出院照护中的应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1检索来源及策略 计算机检索The Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、PubMed、Medline、中国知网、CBM、维普网及万方数据库，搜集有关痛风患者延续性护理的RCT，检索时间均为建库到2021年6月。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索式为：(“痛风”OR“高尿酸血症”OR“痛风性关节炎”)AND(“延续护理”OR“延伸护理”OR“连续护理”OR“家庭跟进式护理”OR“追踪式护理”OR“院外护理”OR“过渡期护理”OR“家庭护理”OR“出院后护理”OR“延续性照护”OR“延续服务”)。英文检索式为：(“gout”OR“hyperuricemia”OR“gouty arthritis”)AND(“coutinuing care”OR“coutinuing nursing”OR“extended care”OR“family nursing”OR“follow up nursing”OR“out of hospital nursing” OR“transitional care”OR“home care”OR“post discharge nursing”OR“continuation of service”)。

1.1.2纳入标准 (1)研究类型：临床RCT。(2)研究对象：年龄大于或等于18岁，符合美国风湿病协会关于痛风诊断标准的患者[5]。(3)干预措施：试验组采用延续性护理，对照组采用常规护理。(4)结局指标：自我管理行为量表[6]、血尿酸水平及疗效评价。疗效评价参照文献[7]制定的标准，分为完全缓解、部分缓解、病情稳定、病情进展，将完全缓解和部分缓解视为有效。

1.1.3排除标准 (1)研究对象为痛风合并肝肾功能异常，或伴有糖尿病、冠心病、脑梗死等严重基础病。(2)重复发表或雷同的文献。(3)不满足痛风诊断标准的文献。(4)个案护理、经验总结、综述等非RCT文献。(5)数据报告不全或无法进行合并的文献。(6)非中、英文文献。

1.2方法

1.2.1文献筛选及资料提取 将文献导入Endnote软件去重，阅读题目及摘要进行初筛；根据纳入、排除标准阅读全文后复筛；采用回溯法手动检索纳入文献的参考文献。该过程由2名研究人员独立进行，遇到分歧讨论解决。提取纳入文献的第一作者、发表年份、国籍、样本量、年龄、性别、干预方法、干预时间及结局指标等资料。结局指标中连续性变量资料提取均数和标准差，二分类变量资料提取发生结局指标的例数和总例数。

1.2.2纳入研究的偏倚风险评估 按照Cochrane协作网，针对RCT偏倚风险评价工具进行评估[8]，包括随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预者施盲、对结果测评者施盲、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果及其他方面的偏倚共7个方面。完全满足上述质量标准为A级；部分满足上述质量标准为B级；完全不满足上述质量标准为C级[9]。该过程由2名研究员独立进行后交叉核对，若结果存在分歧，请第3名研究者裁决。

1.3统计学处理 采用RevMan5.3软件对资料进行分析。二分类变量资料的效应指标选择比值比(OR)，连续性变量资料的效应指标选择均方差(MD)，均计算各效应量的点估计值和95%置信区间(95%CI)。纳入研究的异质性采取Q检验法和I2统计量进行评价，若异质性结果P>0.1，I2<50%，选用固定效应模型；若P<0.1，I2为大于50%～<75%，选用随机效应模型；若P<0.1，I2>75%，说明各研究结果之间存在明显异质性[10]。如果能从临床或方法学异质性角度探讨其来源，则可进行亚组分析；如果排除临床和方法学异质性后，可选用随机效应模型。采用每次去除一个独立研究后再重新统计的方法进行敏感性分析，比较剔除后与原合并结果的差别。根据Z值推断该效应量的概率P值，P<0.05表示合并效应量差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献的筛选流程及结果 依据检索策略，初步检出相关文献402篇，其中包括CINAHL 24篇，The Cochrane Library 93篇，Web of Science 78篇，PubMed 88篇，Medline 35篇，中国知网38篇，维普网22篇，万方14篇，CBM 10篇。剔除重复文献后获得文献309篇。阅读题目和摘要后，筛除241篇。阅读全文复筛，排除青壮年痛风患者内容1篇、痛风合并其他慢性病内容24篇、数据不全内容9篇、统计指标不一致23篇、无法获取全文内容2篇。纳入定性分析的文献9篇，最终定量合成(meta分析)文献9篇。

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果 纳入9项RCT[11-19]，包括604例患者。第一作者、发表年份、国籍等基本特征具体见表1。在纳入的研究中，有4篇[11,14,16,18]采用随机数字表法，1篇[13]抽签法，其余研究未提供随机分组、分配隐藏及盲法的方法学信息。纳入文献质量均为B级，偏倚风险评价的详细信息见表2。

表1 纳入研究的基本特征

续表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3meta分析结果

2.3.1自我管理能力的meta分析 以痛风患者自我管理能力为结局指标的文献有5篇[11-14,19]，共390例患者，纳入研究具有同质性(P=0.95，I2=0)，选用固定效应模型。meta分析结果显示，与常规组比较，延续性护理组的自我管理能力更高，差异有统计学意义(MD=7.20，95%CI为3.45～10.94，P=0.000 2)。

2.3.2血尿酸水平的meta分析 以痛风患者血尿酸水平为结局指标的文献有3篇[15-17]，共150例患者，纳入研究具有同质性(P=0.92，I2=0)，选用固定效应模型。meta分析结果显示，与常规组比较，延续性护理组的血尿酸水平更低，差异有统计学意义(MD=-44.05，95%CI为-52.36～-35.74，P<0.000 1)。

2.3.3疗效评价的meta分析 以痛风患者疗效评价为结局指标的文献有3篇[11,14,18]，共218例患者，纳入研究具有同质性(P=0.69，I2=0)，选用固定效应模型。meta分析结果显示，与常规组比较，延续性护理组的疗效评价更高，差异有统计学意义(OR=4.34，95%CI为2.33～8.08，P<0.000 1)。

2.4敏感度分析 采用逐一剔除单个研究的方法对自我管理能力、血尿酸水平及疗效评价分别进行敏感度分析，合并结果未发生方向性改变。

2.5发表偏倚检测 根据痛风患者自我管理能力meta分析纳入的5个研究绘制漏斗图，目测图形左右不对称，提示存在潜在的发表偏倚(图1)。血尿酸水平和疗效评价纳入研究的数量均过少(n<5)，故未进行发表偏倚检测。

图1 痛风患者自我管理能力的倒漏斗图

3 讨 论

meta分析结果显示，纳入的5个研究[11-14,19]资料具有同质性(P=0.95，I2=0)，延续性护理组痛风患者的自我管理能力总分比常规组更高(MD=7.20)，提示实施延续性护理患者的自我管理能力更强，差异有统计学意义(P=0.000 2)，说明自我管理能力得分越高，痛风对患者日常生活和工作的影响越小。自我管理行为量表有5个维度，包括饮食控制、体重控制、血尿酸水平、遵医嘱服药、痛风急性发作，共26个条目，每个项目得分为1～5分。上述研究结果显示，延续性护理能够提高痛风患者的自我管理能力，从而提高患者生活质量。究其原因可能是延续性护理提高了患者对痛风疾病的认识，使患者更注重自我管理，重视调整饮食、控制体重、遵医用药，养成了良好的生活习惯，从而提高了患者的自我管理能力。

有研究表明，血尿酸水平过高会使痛风发作的频率增加，痛风石的形成加快，肾功能的损伤更加明显，且血尿酸每增加59.5 μmol/L，患高血压的风险增加13%，患2型糖尿病的风险增加17%，死于冠心病的风险增加50%～60%[20]。因此，血尿酸水平作为评价痛风疾病的主要指标，将其控制在目标范围内具有重要意义。本研究纳入的3个研究[15-17]资料具有同质性(P=0.92，I2=0)，延续性护理组痛风患者的血尿酸水平低于常规组(MD=-44.05)，差异有统计学意义(P<0.000 1)，提示实施延续性护理可有效降低痛风患者的血尿酸水平，这与刘妮[21]的研究结果一致。痛风患者延续性护理能有效改善患者血尿酸水平，增强患者服药的依存性，增加患者治疗疾病的信心。

本研究纳入的3个研究[11,14,18]资料具有同质性(P=0.69，I2=0%)，痛风患者延续性护理组的疗效评价是常规组的4.34倍(OR=4.34)，差异有统计学意义(P<0.000 1)，说明延续性护理对痛风患者的护理疗效有积极作用。在延续护理的过程中，护理人员能够根据患者的具体情况，制定出个性化护理方案，不仅给患者普及了疾病相关知识，而且给予患者鼓励和支持，使患者的接受度高，护理疗效好。

本研究存在局限性。(1)纳入研究的文献质量不高，样本量较小。本研究共纳入9篇关于延续性护理应用于痛风患者的RCT，只有4篇采用随机数字表法进行分组，1篇采用抽签法，其余4篇只提到“随机”，并未交代具体方法及操作过程，也未描述受试者、干预者和结果评估者的施盲情况。(2)未对随访及失访情况进行报道，可能存在结果偏倚。(3)虽然检索了国内外数据库，但最终纳入的研究均为中文文献，可能存在语言偏倚。(4)漏斗图提示某些阴性结果可能未发表，存在发表偏倚。(5)延续性护理的具体实施没有统一流程，干预时间也有所差异，可能影响文章质量。

综上所述，延续性护理能够提高痛风患者的自我管理能力和护理效果，降低其血尿酸水平。但受纳入文献质量及数量的影响，确切效果有待更多大样本、多中心、高质量的RCT加以验证。目前，我国痛风患者延续性护理的实施流程尚未统一，结局指标的评估量表也不尽相同，某些指标因评价工具不同而无法进行meta分析。因此，在今后的研究中，需以循证为基础，制定出痛风患者延续性护理指南和统一评估量表，使延续性护理模式在临床实践中能更加规范，进而提高延续护理的干预效果，为痛风患者的护理提供科学的理论依据。