自我管理干预在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的应用效果评价

郝海琴，石厦厦，袁丽娟，沈丽丽，张清清，胡 艺△

(1.扬州大学护理学院，江苏 扬州 225000；2.盐城市第一人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 盐城 224000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的肺部疾病。预计到2030年，COPD将成为全球第3大死亡原因[1]。在COPD急性加重期，患者治疗不及时会危及生命；患者处于COPD稳定期会出现咳嗽、咳痰、呼吸不顺畅等肺功能下降的临床表现，疾病迁延不愈，加重患者的经济负担和心理负担，从而降低患者生活质量。自我管理是指患者在应对疾病过程中逐渐形成的一种管理症状、生理及心理，并做出生活方式改变的能力[2]。自我管理干预是由医生、物理治疗师、护士组成多学科团队，以患者为中心，采取有效的干预措施监测病情，保证患者规律用药、进行呼吸功能锻炼，改善患者抑郁焦虑症状，尽可能减少其疾病复发，从而减少住院费用，提高生活质量[3]。研究表明，自我管理干预可以改善患者症状、日常轻体力活动功能、抑郁及焦虑心理症状，促进其健康[4]。但国内文献关于自我管理干预在COPD稳定期患者中应用效果的研究较少，因此，本研究旨在系统评价自我管理在COPD稳定期患者中的应用效果，为临床实施自我管理干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1文献检索策略 计算机检索发表在Cochrane library、Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、MEDLINE、中国知网、维普、万方、CBM数据库中，关于COPD患者自我管理的随机对照试验，收集时间为建库以来至2021年3月6日。以“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺疾病”“慢性阻塞性肺气肿”“慢阻肺”“自我管理”“自我照护”“pulmonary Disease，Chronic Obstructive”“Chronic Obstructive Lung Diseas”“ Chronic Obstructive pulmonary Diseases”“COPD”“Airflow Obstruction，Chronic”“Self-Management”“Management，Self”等作为检索词，采用主题词和自由词合并的检索方法进行检索。

1.1.2文献筛选标准 (1)纳入标准。研究类型：随机对照试验。研究对象:COPD稳定期患者(≥18岁)；意识清楚，有一定的语言表达能力。干预措施：对照组为常规门诊随访或常规护理，电话回访，呼吸功能锻炼，常规社区管理；试验组的自我管理项目包括常规门诊随访，常规护理，手机应用程序的监测指导，自我监测日记，电话回访，按照肺康复要求的呼吸功能锻炼、运动锻炼，发放COPD手册，家庭医生的延续管理，呼吸科专科护士的社区持续护理。(2)排除标准。研究对象不是COPD稳定期患者献；文献数据前后不对应；非随机对照或观察性研究；未获得原文，摘要提供信息不足；重复发表、不相关的文献。

1.1.3结局指标 主要结局指标：(1)生活质量；(2)急诊入院频率；(3) 6 min步行距离(6MWD)；(4)自我效能感。次要结局指标：(1)用药、康复锻炼依从性；(2)焦虑、抑郁情况；(3)肺功能。

1.2方法

1.2.1文献筛选 2名研究者独立使用Endnote X9管理器筛选文献，出现意见不一致时，协商讨论解决；若协商无效，由第3位研究者裁决。

1.2.2文献质量评价 依据Cochrance偏倚风险评价手册，2名研究者对纳入的文献进行评价，包括随机方式、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告、其他偏倚6项内容，每个条目以“不清楚”“低偏倚”和“高偏倚”评价。6项评价内容均为“是”，则总体评价为A级(高质量)；6项评价内容均为“否”，则总体评价为C级(低质量)；其他情况则总体评价为B级(中等质量)[5]。

1.2.3资料提取 2名研究者阅读全文后，采用相同的数据提取表提取资料，包括文献基本信息、干预组及对照组样本量、干预措施、研究对象年龄、干预时间、研究场所、结局指标。

1.3统计学处理 采用RevMan 5.4软件对资料进行meta分析。同一个结局变量采用相同测量工具获得的结果，计量资料采用均方差(MD)分析；若采用不同测量工具，则用标准化均方差(sMD)进行分析。所有结局指标均计算95%置信区间(95%CI)。通过I2确定各研究间是否存在异质性。若P>0.1，I2<50%，则认为具有同质性，选用固定效应模型进行meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，则认为存在异质性，采用随机效应模型进行meta分析，并进行敏感性分析找出异质性来源，根据具体情况进行亚组分析；若无法判断异质性来源，则放弃meta分析，采用描述性分析。

2 结 果

2.1文献检索及筛选结果 初步检出文献4 406篇，英文文献2 187篇，中文文献2 219篇。依据纳入和排除标准，剔除重复文献1 812篇；经阅读标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献1 857篇；进一步阅读全文，排除非随机对照试验、数据不完整及非中英文文献的1 707例研究对象。最终，纳入文献基本特征见表1。11篇文献[6-16]的研究方法学质量均为B级，见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献方法学质量评价

纳入文献年龄(x±s,岁)干预组对照组干预时间(周)研究场所结局指标JOLLY等[6]70.7±8.870.2±7.852英国,家庭CSES、SGRQ-C、MRC、HADSXI等[7]75.4±6.673.0±5.852中国,门诊+家庭FEV1、CAT、SGRQ、急诊频率、6MWD、BODE指数和MMRCWANG等[8]70.5±11.373.6±11.112中国,医院PRAISE、COPD-Q、CAT、PAM、6MWD、SGRQ、CTCPSQ、急诊频率邓翠珍等 [9]71.0±3.670.0±5.752中国,门诊肺功能、6MWD、SGRQ、急性发作频率、依从性LI等[10]65.0±7.963.8±7.512中国,社区急性加重、急诊、再住院次数,医疗费用、SOLDQ、CSESHOWARD等[11]71.0±10.473.2±11.45英国,家庭急诊频率、卧床时间,住院费用、HADS,CRQ-SRBLACKSTOCK等[12]72.4±10.072.0±8.48澳大利亚,医院+家庭6MWD、HRQOL、heiQ徐红雨等 [13]69.2±7.367.6±8.152中国,家庭自我管理行为水平评分、自我管理行为依从率KHOSHKESHT等[14]56.6±8.8a7伊朗,家庭CSESWANG等[15]61.8±14.562.6±13.524中国,医院SRESE、自我管理行为PARK等[16]70.4±9.465.6±11.124韩国,门诊Alberto、6MWD、HRQOL、SEMCD、体育活动和减少久坐时间、卫生保健使用

2.2自我管理干预的效果评价

2.2.1自我管理干预对患者生活质量的影响 5篇文献[6-10]评价了自我管理干预对患者生活质量的影响。4项研究[6-9]采用了SGRQ，得分越高则表示受影响程度越大[17]；1项研究[10]采用了SOLDQ，100分表示生活质量最高，0分表示生活质量最低。因2种量表测量标准不同，无法全部进行meta分析，4项研究[6-9]异质性结果为P<0.000 1，I2=86%，采用随机效应模型进行meta分析，结果显示，自我管理干预组的SGRQ评分更低，2组比较差异有统计学意义(MD=-5.63，95%CI为-9.30～-1.96，Z=3.00，P=0.003)；1项研究[10]干预组SOLDQ评分为(257.81±25.14)分，高于对照组的(219.14±23.48)分。

2.2.2自我管理干预对急诊入院频率的影响 4项研究[8-11]评价了自我管理干预对患者急诊入院频率的影响。急诊入院频率是指在干预期间因疾病急性发作去往医院急诊再入院的次数(次/人/周)。经敏感性分析，剔除邓翠珍等[9]研究，异质性结果为P=0.10，I2=56%，采用随机效应模型，合并效应差异有统计学意义(MD=-0.48，95%CI为-0.80～-0.17，Z=3.01，P=0.003)。

2.2.3自我管理干预对6MWD的影响 5项研究[6-8,12-13]评价了自我管理干预对患者6MWD的影响，1级小于300 m，2级为300～375 m，3级为大于375～450 m，4级为大于450 m，级别越低表明心肺功能越差[18]。meta分析异质性结果为P<0.000 01，I2=90%，采用随机效应模型，合并效应差异有统计学意义(MD=34.17，95%CI为4.69～63.66，Z=2.27，P=0.02)。

2.2.4自我管理干预对康复锻炼依从性的影响 2项研究[9,13]报道了自我管理干预对康复锻炼依从性的影响。2篇文献无异质性P=0.98，I2=0，采用固定效应模型进行meta分析，差异有统计学意义(MD=3.39，95%CI为1.65～6.98，Z=3.32，P=0.000 9)。

2.2.5自我管理干预对用药依从性的影响 2项研究[9,13]报道了自我管理干预对用药依从性的影响，2篇文献无异质性P=0.71，I2=0%，采用固定效应模型进行meta分析，差异有统计学意义(MD=7.18，95%CI为2.34～22.03，Z=3.44，P=0.000 6)。

2.2.6自我管理干预对自我效能感的影响 5项研究[6,10-11,14-15]评价了自我管理干预对患者自我效能感的影响，自我效能感采用SEMCD测评[19]。问卷包括6个问题，分数越高，自我效能感越强。meta分析异质性结果为P<0.000 01，I2=99%，采用随机效应模型进行meta分析，合并效应差异有统计学意义(MD=1.38，95%CI为0.18～2.58，Z=2.25，P=0.02)。

2.2.7自我管理干预对焦虑、抑郁的影响 5项研究[6,11,13,15-16]评价了自我管理干预对患者焦虑的影响。因测量标准不同，无法全部进行meta分析，4项研究[6,11,13,16]异质性结果P=0.04，I2=64%，采用随机效应模型进行meta分析，合并效应差异有统计学意义(MD=-0.32，95%CI为-0.59～-0.05，Z=2.31，P=0.02)。WANG等[15]研究中，干预组情绪管理评分(9.62±4.33)分高于对照组的(7.79±3.84)分，提示自我管理干预可以减少患者焦虑程度。6项研究[6,11,13,14-16]评价了自我管理干预对患者抑郁的影响。HADS是一种普适性测量焦虑和抑郁问卷，分值越高表示焦虑、抑郁症状越严重[20]。因KHOSHKESHT等[14]采用的是CSES进行情绪管理评分，2种量表测量标准不同，无法全部进行meta分析。5项研究[6,11,13,15-16]meta分析异质性结果为P<0.000 1，I2=86%，采用随机效应模型进行meta分析，合并效应差异有统计学意义(MD=-0.48，95%CI为-0.92～-0.04，Z=2.14，P=0.03)。KHOSHKESHT等[14]研究中，干预组情绪管理评分(6.97±4.18)分低于于对照组的(7.18±3.18)分。

2.2.8自我管理干预对肺功能的影响 2项研究[7,9]报道了自我管理干预对肺功能的影响。异质性P=0.003，I2=88%，采用随机效应模型进行meta分析，差异无统计学意义(MD=4.75，95%CI为-2.89～12.39，Z=1.22，P=0.22)。

3 讨 论

COPD长期迁延不愈会致患者身体功能受限，经济负担加重，对治疗失去信心[21]。随着人口老龄化进程加剧和大众吸烟率上升，每年约有450万人因COPD而死亡，COPD已经成为世界公共卫生问题[22]。自我管理项目是多学科团队项目，护士发挥着重要作用，以整体护理为框架，以患者为中心，以促进患者健康为目标[23]。本研究结果显示，自我管理可以提高患者生活质量，这和HELVACI等[24]的研究结果一致。研究表明，健康素养不足和认知水平有限与COPD患者不良健康行为有直接联系，例如滥用药物和吸入技术较差[25]。这提示提高患者健康素养和认知能力有助于其自身管理疾病，护士需要评估患者的认知水平和健康素养，采取个体化的自我管理措施，才能改善患者的健康行为。

本研究结果显示，自我管理干预能减少COPD患者急诊入院频率，这与杜光等[26]的研究结果一致。呼吸科护士参与社区的延续护理可以提升出院患者的自我效能和生活质量，减少其医疗保健成本，使患者有信心和动力来控制疾病[27]。随着老龄化进程加剧，COPD患病率持续上升，子女和老人的居住环境相对独立，使得这种需求不断增加。伴随互联网+时代的到来，各级医疗机构联系更加紧密，COPD的管理模式逐渐得到完善，可发挥社区医护团队优势，经济高效地改善患者病情，减少COPD患者的急性发作次数，从而减少患者医疗成本，减轻患者经济负担[28]。

自我管理干预能降低COPD患者焦虑程度。刘宁宁等[29]发现，提供患者出院指导及延续性护理，能明显提高患者的自我效能水平，降低其焦虑、抑郁情绪。张喆[30]进行了为期3个月的自我管理干预，明显改善了患者的焦虑情绪和生活质量。文献[31]指出，较低的自我效能水平与焦虑和抑郁的增加有关，这与HARRISON等[32]的研究一致。但是，自我管理干预对抑郁情绪的影响还需进一步验证，这可能与本研究纳入的文献质量中等，样本量小，研究对象文化差异有关。

研究表明，仅8.3%～49.6%的COPD患者参与肺康复，中途放弃的患者比例高达36.7%[33]。沈蓝君等[34]深入分析依从性影响因素，发现家庭成员、医护团队的支持发挥了重要作用。WITCHER等[35]的研究发现，专业康复人员和团队鼓励、支持患者可以使其更加积极地完成锻炼，进而提高肺康复依从性。若患者失去社会支持，则会缺乏动力，增加放弃的概率。本研究纳入的文献中，徐红雨等[13]试验组采用强化自我管理方案，指导内容包括疾病知识、呼吸练习、情绪管理、家庭氧疗、药物摄入技术、健康生活方式等6个模块。PARK等[16]试验组参与者接受基于智能手机的自我管理项目，包括教育、锻炼、自我监测症状、社会支持。随访6个月，观察组依从性均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与以往研究结论大致相同。近年来，微信、视频等通信技术成为患者开展个体化延续性护理的新形式，场所也由单一的医院或家庭转变为医院-社区-家庭。未来，可能会以互联网为基础，开发APP、肺康复系统，通过视频、电话、监督指导，同时发挥家属、专业医护团队的支持作用，突破时间和空间的限制，实现远程医疗服务，最终提高患者遵医行为和依从性，进而减少医疗费用，提高患者生活质量。

李海燕等[36]研究发现，常规护理联合自我管理方式护理能有效提升患者肺功能。本研究结果显示，干预组第1秒用力呼气容量/预计值高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。考虑合并文献较少，结果不可靠，仍需进一步验证。

COPD虽然已经是全世界公共卫生问题，但它可预防，可治疗。自我管理是以患者为中心，积极与医护保健人员沟通，学习和使用相关技能(如遵医行为、识别病情急性发作先兆、康复锻炼、情绪管理等)，进而提高认知水平，改变健康行为，保持良好生活状态的能力[37]。以往研究证实，自我管理项目可以改善COPD患者体力活动功能，减少抑郁及焦虑症状，提高其生活质量[4]，这与本研究评价结果大致相同。2020年COPD全球创议也强调了患者个体化自我管理干预，建议对COPD稳定期患者进行随访评估，包括出现症状、急性加重频次、戒烟与否、吸入剂使用技巧及依从性、日常活动和呼吸功能锻炼等。这体现了互联网+时代的延续护理。目前，虽然自我管理干预方式多样，但患者健康素养还比较低，临床护理人员应评估患者的认知水平，制定个性化的干预方案，联合社区、家庭的力量，延缓病情进展，减少急诊入院频次，改善患者生活质量。

本研究仅检索了中英文数据库，最终纳入的11篇文献中，质量评价均为B级。文献中开展的自我管理干预实施方法、进行时间、结局指标及量表不尽相同，导致结果异质性较高，今后还需多样本、多中心的高质量随机对照试验进行研究，为实际临床护理工作提供更可靠的依据。