麻醉胃镜检诊食管上段胃黏膜异位症的效果研究

王兰兰，佟牧虹

(北京朝阳中西医结合急诊抢救中心内镜中心，北京 100122)

食管上段胃黏膜异位症(HGMUE)是指食管上段出现异位的胃黏膜，临床上易漏诊、误诊[1-3]。HGMUE的检出率报道不一，10余年前国内HGMUE检出率为0.16%～0.32%[4-5],国外HGMUE检出率为3.6%～10.0%[6]、而尸检检出率可达0.7%～70.0%[7-9]。随着内镜技术及诊疗技能的不断进展，近年来HGMUE检出率有所提高。据报道，国内检出率为0.16%～1.20%，国外为5.0%～11.0%[10-11]。HGMUE并发症较少见，少数可出现环咽肌痉挛、息肉形成、食管环或璞形成、乳头瘤形成等[12]，严重者可伴发食管狭窄、溃疡、出血、穿孔、气管食管瘘等[10]。国内外研究表明，食管胃黏膜异位症的异位黏膜上皮可发生异型增生，与食管癌的发生有一定关系[13-16]，故HGMUE应是消化内镜领域需要重视的部分。目前，我国HGMUE的检出率较低，有待增进HGMUE的检诊水平，普及内镜检查。但是进口内镜设备较昂贵，我国基层医院及边远区域部分医院无法全面开展内镜筛查。在内镜技术不断发展的背景下，国产内镜也在更新换代，不断缩短与进口内镜之间的差距，这将为我国内镜工作的普及、HGMUE及消化道早癌等消化道疾病的检诊工作提供优越的资源[17]。本院内镜中心在2018年1月至2020年3月期间应用上海澳华AQ-100型医用胃镜及Olympus GIF-Q260J型胃镜，通过无痛与普通2种方式检诊HGMUE，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年3月在本院内镜中心进行普通胃镜及无痛胃镜检查者作为研究对象，随机将其分为试验组和对照组，遵循自愿原则选取麻醉或清醒状态进行检查。试验组共检查2 000例，其中清醒1 040例，麻醉960例；男970例，女1 030例；年龄13～82岁，平均年龄(41.0±3.5)岁。对照组共检查2 000例，其中清醒780例，麻醉1 220例；男1 080例，女920例；年龄14～83岁，平均年龄(41.3±3.4)岁。2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。剔除既往有HGMUE诊断者、检查中不能完全配合而终止检查者、需要快速检查而不能于食管上段停留并仔细观察的危重患者、其他特殊情况而必须终止检查者。

1.2方法

1.2.1HGMUE诊断标准 内镜下于距门齿15～25 cm处可见边界清晰的橘红色黏膜斑，单发或多发，对称或非对称，舌形、岛形或不规则形，与周围粉红色鳞状上皮形成明显对比。病理学诊断：病灶中除可见到鳞状上皮外，还可见到柱状上皮[18]。

1.2.2检查方法 试验组应用上海澳华AQ-100型胃镜(AQ-100型医用内镜图像处理器和AQL-100型氙灯冷光源)；对照组应用Olympus GIF-Q260J型胃镜。遵循自愿原则将受检查对象分为无痛组及普通组，分别进行检查。

1.2.3检查要求 检查前晚22:00后禁食水，次日空腹来院。检查前15 min口服2.0%盐酸利多卡因胶浆10 mL。检查医生为有资质的内镜医生，至少行胃镜检查2年以上且检查2 000例以上。进镜前追问患者有无咽部异物感、咽痛、反酸及胃灼热等症状，做好记录。检查前由专人提醒检查者重视HGMUE。常规进镜至距门齿约15 cm处便开始适度注气，观察全段食管黏膜。继续进镜至十二指肠降部后退镜，观察十二指肠、胃黏膜情况。退镜至贲门口处时仔细观察食管全周黏膜。退镜至距门齿约25 cm处开始充分充气(保证食管腔充盈、食管四壁黏膜血管暴露清晰)，缓慢退镜(自距门齿25 cm处退镜至距门齿15 cm处，时间大于30 s，普通组检查者根据情况适当延长停留与观察时间)，仔细观察。观察到橘红色、边界清晰的病变区，考虑为异位的胃黏膜后，采图，记录其位置、大小、形态、数量，然后精准地于红色病变区中央活检1～2块黏膜组织送病理检测。记录从发现病变到活检完成时间(精确到秒)。

1.2.4观察指标 (1)HGMUE总检出率；(2)发现病变到活检完成时间。

2 结 果

2.1内镜下特点 均于距门齿15～20 cm处发现橘红色、边界清晰的红斑样病变。病灶以单个为多，也有2个对称或同侧前后排列者；形态呈半圆形、舌形或岛形；大小为(0.3 cm×0.3 cm)～(0.8 cm×1.0 cm)。试验组镜下成像见图1～3,其中伴发Barrett食管者有2例(图4A、B，图5A、B)；对照组镜下成像见图6A、6B，其中伴发Barrett食管者有1例(图7A～D)。

2.2病理特点 试验组36例与对照组40例HGMUE患者，均由病理提示黏膜组织可见胃黏膜肌或胃底腺，确诊为胃黏膜异位(图8)，其中合并Barrett食管的3例患者中，1例诊断为Barrett食管伴高级别上皮内瘤变(图9)。

2.3HGMUE检出率比较 试验组HGMUE阳性检出率为1.80%(36/2 000)，其中普通组阳性检出率为1.35%(14/1 030)，无痛组阳性检出率为2.29%(22/970)；对照组HGMUE阳性检出率为2.00%(40/2 000)，其中普通组阳性检出率为1.67%(13/780)，无痛组阳性检出率为2.21%(27/1 220)。见表1。试验组与对照组阳性检出率，2组无痛组、普通组之间阳性检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组阳性率比较(%)

白色箭头为病灶。

白色箭头为病灶。

白色箭头为病灶。

白色箭头为病灶。

白色箭头为病灶。

白色箭头为病灶。

2.42组发现病变到活检完成时间比较 试验组的普通组HGMUE确诊患者，自发现病变至活检完成需要(54.6±20.3)s，无痛组需要(40.5±5.8)s；对照组的普通组HGMUE确诊者，自发现病变至活检完成需要(50.9±19.8)s，无痛组需要(41.6±6.1)s，2组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组发现病变到活检完成时间

2.52组治疗与随访情况 试验组36例、对照组40例HGMUE患者中分别有24例、30例无任何临床症状，定期随访中。其中，试验组中6例、对照组中8例因咽部不适而曾被误诊为慢性咽炎；试验组4例、对照组2例有胃灼热情况，经抑酸治疗后症状均消失，但停药后感觉症状再发，目前间断治疗中，定期随访。试验组与对照组共3例伴发Barrett食管，其中1例诊断Barrett食管并高级别上皮内瘤变(食管早癌)，已行内镜下病变黏膜下剥离术，术后恢复好，现定期随访中。

3 讨 论

HGMUE是一种少见的先天性胚胎残余病变，普通白光内镜下常表现为单发、双发或多发的岛形、舌形、圆形或半圆形、条索状橘红色红斑，直径0.2～5.0 cm，表面平坦、隆起或凹陷，呈细颗粒状或天鹅绒状，活检病理结果提示有胃黏膜柱状上皮细胞即可确诊[19-20]。HGMUE患者多数无任何临床症状，少数可表现为反酸、胸骨后烧灼及咽部异物感(易被误诊为慢性咽炎)等与酸相关的症状，产生酸症状考虑是异位胃黏膜内含有的壁细胞分泌胃酸所致[21]。目前建议HGMUE无症状者定期随访；HGMUE有症状者予对症治疗，多数可缓解，但因分泌腺体持续存在，停药后易再发[3]。有报道称，对于症状顽固者，可行氩离子凝固术(APC)[22]。HGMUE患者的随访工作需要落实到位，随访过程中若发现局部有异型增生，建议及时早行内镜下局部治疗(如电凝法、氩离子凝固术)，如果出现高级别上皮内瘤变、癌变，需及时行内镜黏膜下剥离术或外科根治性手术[3]。

随着内镜硬件的不断改进更新，临床内镜下诊疗水平不断提高，消化道疾病的筛查及诊疗均得到大幅度提高。近年来，国内外报道应用附带NBI功能的Olympus内镜对HGMUE的检出率分别为2.15%[18]、3.33%[23]，我国HGMUE的检出率仍明显低于国外，这可能是因为我国发病率低，部分医院缺乏内镜检查硬件设备或所使用内镜图像显像清晰度差，以及食管上段生理结构具有特殊性、检查者操作技术水平及对HGMUE的认知与重视不够、被检查者的依从性差等[24]。有研究表明，无痛胃镜结合NBI技术对HGMUE的诊断有重要价值，值得推广[25]，但是目前白光电子胃镜仍是临床上检测胃食管病的重要检查方法[4，24]，且附带NBI功能的Olympus内镜价格昂贵，使得部分医院应用困难，因此可以考虑选用价格实惠、具有优越性能的国产内镜，以提高我国HGMUE等消化道病变检诊工作成效。

随着我国电子化产业的不断进步，具备优惠价格及优越性能的国产内镜已步上新的台阶。有报道称，上海澳华AQ-100型医用内镜图像处理器和AQL-100型氙灯冷光源在临床功能上与奥林巴斯CV-260SL具有一定的可比性[26]，已缩短了我国内镜与进口内镜之间的巨大差距[27]。本研究中，试验组选用上海澳华AQ-100型胃镜、对照组选用附带NBI功能的Olympus(GIF-Q260J型)胃镜分别进行HGMUE筛查。试验组HGMUE阳性检出率为1.80%(36/2 000)，接近对照组的2.00%(40/2 000)，与其他学者的相关研究结果(2.15%)相近[18]；试验组的无痛组HGMUE阳性检出率(2.29%)略高于对照组的无痛组(2.21%)，明显高于同组的普通组(1.35%)。试验组中无痛组自发现食管上段病变至病理组织标本钳取成功的耗时为(40.5±5.8)s，明显优于普通组的(54.6±20.3)s，这是因为麻醉状态下更利于内镜医生对食管上段进行细致观察和操作[28]。此外，试验组的普通组受检者在进行食管上段观察时恶心、打嗝等痛苦感十分明显，尤其是当发现食管上段橘红色黏膜红斑、需要延长时间进一步观察和采图并完成活检时，受检者痛苦感更加明显。被剔除的患者中试验组有6例普通胃镜检查者已发现食管上段橘红色黏膜红斑、考虑HGMUE可能，但基于患者严重不耐受而未完成病理组织活检，遂终止检查，降低了HGMUE阳性检出率。

综上所述，澳华AQ-100型胃镜具有显像清晰、附带CBI功能、价格优惠等优点，但也具有如下缺点：镜身柔韧性相对较差；行普通胃镜检查时于进镜、退镜或于食管上段停留时患者恶心、打嗝感相对明显，影响食管上段观察效果，延长检查时间，增加患者不耐受感。其CBI功能可协助发现白光下显像不明显的异位胃黏膜，但显像较暗，只可清晰化轮廓，病变表面血管及结构尚不够清晰，改进这一弊端有可能进一步提高HGMUE等消化道病变的阳性检出率。HGMUE易漏诊、误诊，还可能与食管癌的发生有密切关系，而我国HGMUE检查率仍较低，消化道恶性肿瘤发病率呈上升趋势且不断年轻化。因此，内镜医生必须高度重视，应大范围普及内镜筛查，不断强化人们对HGMUE的认知；检查时延长食管上段观察时间并保证食管注气充分；对于有条件行无痛内镜检查的医院推荐患者行无痛胃镜检查，有利于内镜医生对食管、胃、十二指肠球降部病变进行细致观察，减轻患者的痛苦感、恐惧和接受内镜检查的心理负担，提高HGMUE、食管早癌等消化道病变阳性检出率，为我国消化道疾病的早诊早治工作做出贡献。