输尿管镜碎石术后输尿管狭窄的治疗

陈 松,唐宇哲，付 猛，苏博兴，刘宇保，肖 博，胡卫国，李建兴

(1.北京市丰台中西医结合医院泌尿外科，北京 100072；2.清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科，清华大学临床医学院，北京 102218)

输尿管狭窄是输尿管镜碎石术后少见的并发症[1-3]，但病变较严重、发病过程隐匿，可造成患侧肾功能进行性损害[1,4]，如不及时纠正，肾脏组织和结构可发生病理性改变。本文分析比较内腔镜手术和输尿管成形术对于输尿管狭窄的疗效，探讨输尿管镜碎石术后输尿管狭窄的最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年12月-2018年2月北京清华长庚医院收治的输尿管镜及输尿管软镜碎石术后输尿管狭窄的45例患者的临床资料。排除标准为随访时间小于6个月、术后未复查、术后失访以及输尿管狭窄长度不详。本组45例患者，男性31例、女性14例，年龄23～76岁，平均(47.49±12.89)岁。左侧22例、右侧23例。对于初次治疗、输尿管狭窄长度<2 cm的病变首选内腔镜下治疗为主(内腔镜下球囊扩张或球囊扩张+内切开)为内镜组，既往治疗失败或狭窄长度>2 cm的病变以尿路重建手术为主为腹腔镜/开放组。所有患者均由外院转入，其中20例(44.4%，20/45)为钬激光碎石术后狭窄，其余病例采用的碎石能量方式不详。

1.2 手术方法手术方法包括内镜下球囊扩张、狭窄内切开、镜体扩张、开放/腹腔镜尿路重建手术。

球囊扩张主要操作步骤为经皮肾镜或输尿管镜下置入导丝通过狭窄段后，沿导丝将U30球囊扩张器(X Force®，美国巴德公司)置入，直视下将球囊置于狭窄部位，加压泵加压至2 500～3 000 kPa，充盈球囊保持5 min。位于肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)的狭窄段使用F21球囊扩张，其他部位则予以F18球囊扩张。

狭窄内切开同样采取上述途径沿导丝将肾镜或输尿管镜置于狭窄部位，直视下以剪刀或钬激光切开狭窄段管壁及其近端及远端各2 mm的管壁全层，直至显露管壁外脂肪组织。UPJ及上段狭窄的切开部位是管腔后外侧，中下段狭窄则切开管腔的前内侧。术后置输尿管支架(double J stent，DJ)管3～6个月。

开放及腹腔镜尿路重建手术则包括肾盂输尿管成形术、输尿管-输尿管吻合术。术后留置DJ管2个月。

1.3 术后评价治疗有效的标准为患侧肾功能平稳，同时满足以下任一条件：顺行肾盂造影或计算机断层扫描(computed tomography，CT)尿路造影显示造影剂排泄通畅、肾图提示排泄通畅、超声提示无积水、超声示积水明显减轻或轻度积水。发生下列情况之一为治疗失败：出现腰痛或发热等症状、超声示积水较前明显加重连续2次以上；需再次放置DJ管/肾造瘘管或手术治疗。治疗失败的病例术后6个月终止随访。

2 结 果

34例患者行内腔镜下治疗、11例行开放/腹腔镜尿路重建手术。73.5%(25例)的内腔镜治疗病例为初次治疗，开放/腹腔镜尿路重建手术中63.6%(7例)的患者术前有输尿管狭窄治疗史。内腔镜治疗中，30例采用球囊扩张或球囊扩张+内切开，4例为内切开或内切开+镜体扩张；术后2例留置普通F6 DJ管，其余均留置加强型输尿管支架管(F12)或双根F6 DJ管。内腔镜治疗有效率为44.1%(15/34)，随访时间(17.9 ±11.2)个月。开放/腹腔镜尿路重建术后留置F6 DJ管，随访时间(23.8±9.3)个月，治疗有效率90.9% (10/11)具体见表1。

表1 两组患者临床资料比较 [例(%)]

续表1

内腔镜治疗有效率44%，开放/腹腔镜尿路重建术治疗有效率76%，尿路重建术有效率为内腔镜手术的1.73倍。第1次内腔镜治疗有效率为35%，第2次为63%，是第1次治疗的1.8倍。不同长度狭窄病变治疗的有效率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 多因素Poisson回归分析疗效

3 讨 论

输尿管镜碎石术后输尿管狭窄的危险因素包括结石嵌顿[2，5]、术中输尿管穿孔、手术时间过长、输尿管导引鞘使用等因素[3，6]。本组病例均由外院转入，病史复杂、可能存在上述危险因素。荟萃分析显示，输尿管镜钬激光碎石术后的输尿管狭窄发生率明显高于气压弹道碎石[7]。本研究中钬激光碎石术后狭窄病例占44%，其余患者采用的碎石能量方式不详，分析病史仍以钬激光碎石为主。

文献报道，对于输尿管镜碎石术后输尿管狭窄，内腔镜下球囊扩张治疗有效率为75%，可作为输尿管狭窄的一线治疗[6]。尿路重建手术疗效明显高于内腔镜治疗，内腔镜手术疗效与输尿管狭窄长度和肾积水程度有关，对于狭窄长度<1 cm和轻度肾积水的病变疗效满意[8]。SROUGI等[9]报道，尿路重建对于钬激光碎石术后长段输尿管狭窄的疗效较好，狭窄长度>1 cm或狭窄内切开治疗失败者，开放/腹腔镜尿路重建手术的有效率为82%。

本组病例中，内腔镜下治疗以球囊扩张为主(88%)，有效率44%，开放/腹腔镜尿路重建手术治疗有效率为腔内治疗的1.73倍，二者有明显差异，与上述研究结论相近[6,8-9]。回顾性队列分析表明，球囊扩张适用于轻度狭窄、狭窄长度较短、患侧肾功能正常以及无法耐受尿路重建手术的良性输尿管狭窄，平均有效率为63.7%[10]。狭窄长度<2 cm以及病程在3个月以内的良性狭窄，内腔镜下球囊扩张有效率较高[11]。TRAN等[12]报告激光内切开治疗长度<1 cm的输尿管狭窄疗效满意；对于合适病例，内腔镜下球囊扩张/激光内切开是理想的治疗方案，即使手术失败仍有机会进行后续补救治疗。长度<2 cm且初次治疗的非缺血性良性输尿管狭窄，激光内切开/球囊扩张疗效满意[13]。因成功率低，如狭窄复发则不再重复内腔镜治疗。输尿管重建手术可彻底切除狭窄病变，是输尿管狭窄治疗的金标准。

如上述文献所述，虽然尿路重建有效率明显高于内腔镜手术，本组仍以内腔镜下治疗为主(76%，34/45)，这是由于本组病例均为医源性输尿管狭窄，为减少手术创伤和并发症发生，初次治疗往往采取内腔镜下治疗，即使内腔镜手术失败，仍有继续治疗的机会。对于有输尿管狭窄治疗手术史者，治疗方式则主要以开放/腹腔镜尿路重建为主。

本研究中第二次内腔镜治疗成功率是第一次内腔镜手术的1.8倍，与文献[13]报告不符，原因可能为二次治疗在初次治疗基础上进一步扩张狭窄段，有利于狭窄通畅。内腔镜手术失败后再次重复治疗的患者往往是医生判断治疗成功率较高的人群，且具有狭窄段长度较短、狭窄病变程度轻等特点。而初次治疗失败未选择再次内腔镜手术的病例多为难治性狭窄，二次内腔镜治疗效果不佳。

本研究提示内腔镜治疗有效率与输尿管狭窄长度无关，与目前大多数文献结论不一致，可能与本组病例病史复杂有关；部分患者有多次输尿管镜碎石史或输尿管狭窄手术治疗史，即使狭窄长度较短，输尿管周围组织炎症及缺血病变严重，内腔镜治疗效果不佳。

本研究显示术后留置DJ管类型与手术方式相适应，内腔镜术后主要留置F12加强型输尿管支架管，开放/腹腔镜尿路重建术后留置普通F6 DJ管。内腔镜手术在腔内切断狭窄瘢痕或利用球囊充分扩张狭窄段输尿管，解除瘢痕牵拉，从而松解输尿管管腔[14]；因狭窄段病变未切除，为防止术后瘢痕回缩，本组内腔镜术后基本留置较大直径的DJ管。文献报告，狭窄长度>1.5 cm的输尿管狭窄内切开后，留置双根DJ管的长期疗效高于留置单根DJ管者[15-16]。

综上所述，对于输尿管镜碎石术后输尿管狭窄的治疗，虽然尿路重建有效率明显高于内腔镜手术，但选择合适的病例，内腔镜下球囊扩张/狭窄内切开由于创作小仍可作为一线治疗手段。既往有输尿管狭窄狭窄治疗史的患者，手术方案则以开放/腹腔镜尿路重建为主。