内镜下减重手术的研究进展

刘 毓, 杨豪俊, 汤黎明, 林 敏

(1. 大连医科大学 研究生院, 辽宁 大连, 116044;2. 南京医科大学附属常州第二人民医院 消化内科, 江苏 常州, 213000;3. 南京医科大学附属常州第二人民医院 胃肠外科, 江苏 常州, 213000)

研究[1-4]显示，肥胖与心血管疾病、2型糖尿病和某些癌症等主要非传染性疾病存在显著不良关联。目前，治疗肥胖的方法主要包括保守治疗、外科手术治疗及内镜下治疗。保守治疗即饮食、运动、行为认知和药物治疗，但其作用并不持久[5]。外科手术是目前效果最好的一种治疗方式，但存在一些禁忌证以及并发症，并且具有再次手术的风险，因此患者的接受程度较低[6-7]。近年来，内镜下减重手术因具有微创性、低成本、并发症少等优势受到临床广泛关注，并成为继外科手术之后的又一新兴技术。内镜下减重手术类型可分为胃容量限制型、胃重塑型、限制吸收型、延缓排空型以及混合型，本文对目前常规开展的内镜减重术进行系统综述。

1 胃容量限制型

1.1 胃内球囊(IGBs)

IGBs置入术是目前肥胖患者应用最广泛的内镜减重术式, IGBs是基于限制性外科手术原理的一种占位装置，通过IGBs占据胃腔，引起机械性胃膨胀，并持续提供饱腹感，减少患者的食物摄入量，从而减轻体质量[8]。IGBs的主要适应证是患者体质量指数(BMI)≥40 kg/m2、拒绝外科手术或者BMI为35～40 kg/m2未达外科手术指征[9]。目前应用最多的球囊类型是Orbera IGB、ReShape Duo、Heliosphere球囊、Spatz3球囊、Obalon球囊等。Orbera IGB和ReShape Duo球囊均是注入混有亚甲蓝溶液的盐水溶液，不同之处在于ReShape Duo有2个球囊，中间由导管连接，因而更加贴合胃的解剖结构。通过外接导管向球囊内注射混合了亚甲蓝的盐水溶液，使其充盈，即使球囊不慎发生破裂，亚甲基蓝流入胃内被重吸收，最终通过尿液排除，降低了球囊迁移和阻塞的风险，球囊放置6个月后可通过内镜取出。一项基于Orbera365的研究[10]发现，随访12.9个月后，患者总体质量下降率(%TBWL)为(16.2±10.1)%, 多余体质量减少率(%EWL)为(54.6±38.3)%, 主要并发症有球囊泄漏、患者不耐受和呕吐等。Heliosphere球囊最大特点是球囊内注入气体而非液体，患者因此也更容易耐受，而放置时间同样不超过6个月。Spatz3球囊为可调节的注气球囊，通过胃镜置入球囊，和1根连接导管，可通过该导管调节球囊的大小。Spatz3球囊的另一特点是放置时间可长达1年，并且于2021年通过了美国食品药品监督管理局 (FDA)的审批。Obalon球囊是一种可吞咽胶囊式球囊，患者将胶囊吞入后，胃液溶解胶囊外壳从而释放球囊，无需内镜参与，在一定程度上降低了成本消耗，但存在没有经验、没有资格认证的个人医生甚至机构对球囊滥用的现象[8]。

除了容量限制外, IGBs延缓胃排空的原因可能是胃窦扩张导致胃底松弛增强，亦或是血浆胃饥饿素水平下降[11]。IGBs的可逆性、简便性、灵活性和良好的短期效果使其应用广泛，并不断深入研究，最终使各种类型的球囊更新换代，并在全球范围内推广; 其主要不良反应有恶心、呕吐、代谢紊乱、脱水、腹痛及腹泻等，目前仍缺乏可靠数据证实IGBs的长期疗效，因此需要大量的前瞻性研究进一步验证。

1.2 经幽门阀门(TPS)

TPS是将2个大小不等的硅胶球用软管连接，通过胃镜将其置入胃内，通过胃的自然生理蠕动功能将小硅胶球移至十二指肠，大硅胶球移至幽门窦内。大硅胶球不可通过幽门，从而使胃出口间歇性梗阻，以延迟胃的排空，诱导早期饱腹感并延长饱腹感，主要用于成年轻中度肥胖患者。TPS的优点是硅胶球本身不占据过多的胃腔，仅仅处于幽门口附近使胃排空延迟，因此一般患者的耐受性较好，其主要不良反应为腹痛、恶心呕吐。在一项开放性研究[12]中, 20名BMI为(36.0±5.5) kg/m2的受试者接受TPS治疗后3个月，平均%TBWL为8.9%, 平均%EWL为25.0%, 6个月平均%TBW和%EWL分别上升至14.5%和41.0%, 仅有2例患者因严重胃溃疡而移除装置。相关研究[13]对设备改良后发现, TPS组患者12个月后%TBWL为9.8%, 而对照组仅为2.8%, 且TPS组患者在血压、血脂与胰岛素抵抗等方面均得到了改善。TPS减重效果明显，并发症少，于2019年获得FDA批准，但尚未进入市场。

2 胃重塑型

2.1 内镜下袖状胃成形术(ESG)

ESG通过一系列全层缝合折叠术在胃前壁、大弯侧、后壁分别沿大弯侧进行缝合，形成折叠重塑胃大弯，将胃体积缩小75～80%, 多次全层折叠改变了胃的运动，并导致餐后早期饱腹感。ESG其因类似于外科手术中的腹腔镜下袖状胃切除术而得名，但不同点在于ESG仍保持胃原有的解剖结构，仅仅是缩小胃腔容积，因此很少出现类似于外科袖状胃的严重并发症[14]。ESG适用于BMI为30～35 kg/m2的肥胖患者(包括儿童与青少年在内)，主要并发症有腹痛、恶心、上消化道出血、胃周出血等。一项回顾性分析[15]显示, 484例接受ESG的患者中, Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级肥胖患者1年后平均%TBWL分别为16.5%、18.2%和20.5%。在Ⅲ级肥胖症患者中，超过90.0%的患者在1年内体质量减轻了10.0%以上。BADURDEEN D等[16]研究中，ESG联合利拉鲁肽(ESG-L)与单独应用ESG的疗效发现, 12个月后ESG-L组%TBWL、%EWL及内脏脂肪下降程度均优于ESG组，提示对于肥胖症患者，ESG术后联合药物或许可能成为新的治疗方式。ESG在欧美国家已被广泛应用，而在中国仍处于探索阶段, 2018年中国完成了首例ESG, 患者术后14个月的%EWL高达70.9%, 且无并发症发生[17]。

2.2 经口胃成形术(TOGA)

TOGA使用的内镜系统主要由固定器和吻合器组成，其中固定器含有1个环型收缩线和中央隔板，可以将胃的前后壁组织固定，沿着胃的小弯创建1个垂直套管，吻合器主要由1个真空泵和钛夹吻合装置组成。由真空泵将固定的前后壁组织吸引至卡槽后，使用钛夹夹闭，使胃形成褶皱，从而减少胃腔容积。2011—2012年的2个临床试验[18-19]发现, 96例患者(BMI在40～55 kg/m2或≥35 kg/m2并伴有1种或多种合并症)减重6个月后%EWL为35%, 12个月后为43%。但TOGA的并发症较多，主要有腹痛、恶心、呕吐及吞咽困难等，严重者甚至出现胃漏[20]。

2.3 经口限制型系统置入术(TERIS)

TERIS通过内镜在贲门水平植入1个隔板，使用数个硅胶锚钉固定隔板，形成多个皱褶，且隔板中央仅留1个狭小的孔道通过食物，从而限制患者进食速度和进食量，达到减重效果。VERLAAN T等[21]对18例肥胖患者(BMI为40～50 kg/m2或为35～40 kg/m2, 且伴有肥胖相关合并症)研究发现, 6个月内%EWL为30.1%, 体质量下降约15.1%, 发生3例不良反应(气腹2例，穿孔1例)。笔者发现该方法的另一个优点是不受患者BMI的影响，因为肥胖和非肥胖患者的胃内解剖结构非常相似。TERIS的短期疗效显著，且不受患者BMI的限制，但多数患者不易耐受，因此对该设备还需进一步改良，以减少患者的不良反应。

2.4 腔内减重手术(POSE)

POSE是将无创手术平台(IOP)通过胃镜置入胃内，IPO可吸引、折叠和固定胃组织的全层，人工制造多个胃褶皱，并用可扩展的缝合线锚定，在胃底和胃窦缝合14～18针，使胃腔容积减少。对6例患者的前瞻性研究[22]结果显示, 6、9、12个月的%EWL分别为33.6%、34.35%、44.91%。不良反应主要包括咽喉痛(100%)、腹痛(67%)、恶心(33%)、呕吐(17%)，均在保守治疗后好转，无严重不良反应。

3 限制胃肠道吸收型

3.1 内镜十二指肠-空肠旁路套管术(EDJBS)

十二指肠-空肠套管由类似网状的镍钛合金环的头部和不透水的氟聚合物管的尾部组成，全长约60 cm。通过胃镜将套管头部可逆地固定在十二指肠球部，尾部扩展延伸至空肠。整个套管覆盖肠腔表面，使大部分食糜通过套管，进而减少与肠黏膜的接触。一方面使胰液和胆汁不能与食物充分混合，另一方面又可抑制胆汁和胰液的分泌，从而有效防止小肠的消化、吸收[23]。该装置最早应用于2型糖尿病患者，可以提高患者对胰岛素的敏感性[24]。一项研究[25]结果显示，术后患者平均%TBWL为15%, 26%的患者达到了糖化血红蛋白(HbA1c)≤7%的目标。EDJBS适用于BMI>35 kg/m2的患者，主要不良反应包括恶心和呕吐、装置迁移以及十二指肠溃疡，严重者还可发生肝脓肿、消化道出血和食管穿孔[26]。

3.2 十二指肠黏膜重塑术(DMR)

DMR是将1个导管插入十二指肠后，在Vater壶腹远端向十二指肠注入生理盐水，向导管注入热水，对十二指肠黏膜进行消融。重复以上步骤，以达到所需长度的黏膜消融，从而使食物与黏膜接触减少，进而减少热量吸收。VAN BAAR A C G等[27]前瞻性研究发现, 12个月时患者HbA1c较基线下降10 mmol/L, 空腹血糖下降约1.8 mmol/L, 体质量下降约2.4 kg。DMR是一种改善血糖和减少肝脏脂肪变性的有效方法，改善HbA1c的作用较持久，且不良反应少[28], 目前对于DMR的临床研究较少，仍停留在动物研究阶段。

3.3 无切口自组装磁铁吻合术

无切口自组装磁铁吻合术是一种无需缝合的肠-肠吻合术，通过小肠镜和结肠镜将1对自组装磁铁分别置于末端回肠和近端空肠，磁铁的磁性将两端小肠连接在一起，长时间压迫使组织缺血坏死，最终形成肠瘘，使部分摄入的营养物质和消化液绕过大部分小肠，从而影响食物吸收。该装置保留原肠腔通道开放和工作，因此不会出现无功能的小肠坏死。首次应用于人体的前瞻性实验[29]发现, 1年后平均%TBWL为14.6%, %EWL为40.2%, 糖尿病患者的血糖和HbA1c得到了改善，肠道激素也发生了改变，仅有1例因操作不当发生严重不良事件。

4 延缓胃排空型

4.1 A型肉毒杆菌毒素注射术

A型肉毒杆菌毒素(BTX-A)是由肉毒杆菌释放的一种神经毒素，主要通过阻止神经肌肉连接处轴突末梢释放乙酰胆碱，使肌肉麻痹。A型肉毒杆菌毒素注射术是通过内镜下，注射BTX-A到胃的某些部位，理论上可以使胃肌肉麻痹，延缓胃排空速度，达到减重效果。然而，近年来对于BTX-A的疗效存在很大争议, SNCHEZ TORRALVO F J等[30]研究发现，术后26周治疗组患者体质量显著下降。DE MOURA E G H等[31]研究结果显示, 2组患者的总体质量下降、超重比例下降以及BMI等方面比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。FERHATOGLU M F等[32]通过胃内注射BTX-A结合限制热量的高蛋白饮食对2型肥胖患者进行研究，发现结合饮食控制组BMI下降显著，且部分患者血压及血糖的水平有所缓解。

4.2 胃抽吸术

胃抽吸术是一项获得FDA批准的新型内镜减肥术式，通过经皮内窥镜胃造瘘管在饭后20～30 min抽取胃内食物，从而达到限制热量摄入的作用。该装置的主要优点是安全、操作简便，主要并发症是腹痛、腹膜炎、胃溃疡和拔管后持续性瘘管形成[33]。JIRAPINYO P等[34]通过成本效应分析发现，抽吸疗法的总体成本较外科手术高，主要原因是后期需要高昂的维护费用。

4.3 内镜下胃电刺激术(GES)

GES作为一种微创、保留解剖结构的替代疗法，用于传统的减肥手术治疗病态肥胖，该方法通过胃镜植入脉冲发生器后，电流刺激胃黏膜，从而激活腹内侧丘脑下部的饱足感神经元，进一步抑制胃蠕动，以增强饱腹感，进而导致食物摄入减少和体质量下降。一项前瞻性、多中心的队列研究[35]发现, 25周和52周后患者的%EWL分别为12.8%、14.2%, 不良反应主要有血清瘤、感染和疝气。GES的减肥效果显著，但持续时间短，其对胃动力显著影响尚不明确，因此需要更基础的电生理学研究来开发最佳的GES模型。

5 混合型

胃十二指肠空肠旁路套管术(EGDJBS)是EDJBS的改良版本，将1个120 cm长的含氟聚合物套筒，锚定在胃食管交界处，套筒从胃一直延伸到空肠。大部分食物从套筒通过，进入肠道，减少了与胃肠黏膜的接触面积，从而影响食物吸收，进一步限制食物摄入。一项研究[36]表示, 13例患者中有12例患者(BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2伴有并发症)成功置入套管，并且在第12个月时%EWL为35.9%, 4例糖尿病患者空腹血糖的平均改善率达28.0%, 同时患者的血脂、血压也均有不同程度的改善，仅有2例患者由于吞咽困难和疼痛而提前取出装置。EGDJBS减重效果良好，但操作困难，因此对内镜医师的要求较高，故目前相关临床研究较少。

6 总结与展望

肥胖是严重危害个人身体健康及加重社会经济负担的慢性系统性疾病。目前，内镜下开展最多的2种术式是IGBs和ESG, 其应用装置仍在不断探索和更新中。随着内镜技术持续发展，内镜减肥术式不断创新，肥胖患者对减重方式具有更多的选择。内镜减重术不仅是外科减重术的补充，还能治疗肥胖相关并发症，如糖尿病、高脂血症、高血压和非酒精性脂肪肝等。然而，目前大部分术式需向患者体内植入特定装置，因此内镜下减重手术的长期治疗效果及不良事件发生率仍有待研究。