面部损容性皮肤病合并精神疾病的相关研究进展

杨子涵 张翰林 王远卓 郑清月 唐珂韵 综述，房柔妤 孙秋宁 审校

（中国医学科学院&北京协和医学院 北京协和医院皮肤科 北京 100730）

常见的面部损容性皮肤病包括皮肤附属器疾病、浅表增生性皮肤病、面部色素性皮肤病和面部皮炎等。已有大量研究表明，面部损容性皮肤病易合并焦虑、抑郁、恐惧、强迫等精神疾病[1-6]，且患者易产生人格障碍[7]、躯体形式障碍[3]、自杀意念[1,8]等。本文对较为常见的面部损容性皮肤病，包括寻常痤疮、玫瑰痤疮、黄褐斑、斑秃、脂溢性皮炎，与精神疾病的关系进行总结归纳。在了解上述常见皮肤病与精神疾病合并情况的基础上，临床评估和诊疗计划中应考虑到合并的精神疾病的诊断与干预,为使用皮肤病学和精神病学的跨学科方法满足患者需求、解决临床问题提供参考。

1 寻常痤疮

寻常痤疮是由雄激素诱导的皮脂分泌增加、角化异常、炎症以及痤疮丙酸杆菌定植引起的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，在20%的青少年中造成了面部瘢痕[9]。近年来,多项研究均显示寻常痤疮患者较健康个体更易存在焦虑、抑郁、自杀意念和人格障碍等精神疾病。2019年的一项研究显示，痤疮患者的Liebowitz社交焦虑量表(Liebowitz social anxiety scale, LSAS)、Sheehan残疾量表(Sheehan disability scale, SDS)、压力知觉量表(Perceived stress scale, PSS)和医院焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale, HADS)得分均显著高于健康对照组，约一半（49%）的寻常痤疮患者具有D型人格，而在健康对照组中这一比例仅为18%[7]。2020年,立陶宛的一项研究使用HADS及与自杀意念有关的其他问题对543例面部皮肤病患者（其中痤疮患者283例）和497例健康个体的焦虑、抑郁和自杀意念进行了评估。结果显示，痤疮患者比健康个体更易患焦虑、抑郁或产生自杀意念。痤疮患者中有38.2%存在焦虑症状，21.9%存在抑郁症状，12%存在自杀意念，而健康个体中以上三种症状占比分别为14.9%、6.8%和3.2%[1]。一项覆盖13个欧洲国家的多中心研究利用HADS评估了213例痤疮患者和213例对照组的焦虑抑郁水平。结果表明，痤疮患者的焦虑得分和抑郁得分均显著高于对照组，12.3%的痤疮患者有自杀意念，4%的患者暗指痤疮是其自杀意念的原因[8]。

痤疮患者的焦虑、抑郁水平与痤疮严重程度的关系尚有争议。两项较早的研究显示，焦虑和抑郁的严重程度与痤疮的严重程度之间无相关性[10-11]。然而，2015年中国的一项包括了未成年患者（高中生和大学生，年龄15～25岁）的研究显示，HADS评分与痤疮的严重程度直接相关，痤疮患者的平均分数显著高于对照组，且分数随着痤疮严重程度的增加而增加。

2 玫瑰痤疮

玫瑰痤疮是一种常见于面中部的慢性炎症性皮肤病，特征包括反复的面部红斑、潮红、水肿及丘疹脓疱等，进一步可伴有毛细血管扩张、鼻赘和眼部病变等[12-14]。1997年-2011年的一项丹麦全国队列研究显示，轻度和中度至重度玫瑰痤疮会增加抑郁症与焦虑症的患病风险[2]。对照组、轻度玫瑰痤疮患者、中度至重度玫瑰痤疮患者每千人年的抑郁症发病率分别为15.20%、32.78%、34.26%，焦虑症发病率分别为22.15%、48.77%、49.05%。2018年来自中国的一项研究，利用HADS对201例玫瑰痤疮患者和196例健康对照组的精神状况进行了评估，结果显示痤疮患者的HADS得分显著高于对照组[15]。同年，另一项研究显示，与焦虑和抑郁相比，玫瑰痤疮患者并存恐惧症和强迫症的概率增加更为显著，其HR（Hazard ratio）分别为7.841 (95%CI7.526～8.170)和6.389(95%CI6.132～6.657)[6]。

玫瑰痤疮患者生活质量的下降可能与其合并的焦虑、抑郁有关。2014年的一项研究通过路径分析表明玫瑰痤疮患者的焦虑和抑郁症状与生活质量和污名感间接与躯体症状相关[13]。2018年来自中国的一项研究显示，玫瑰痤疮患者的皮肤病生活质量指数(Dermatology life quality index, DLQI)得分与焦虑（r=0.526,P＜0.001）和抑郁（r=0.399,P＜0.001）得分正相关[15]。玫瑰痤疮合并焦虑、抑郁的概率与性别的关系有待进一步确认。部分研究认为，由于严重病例一般见于男性，因而他们的污名感更强，进一步导致了焦虑和抑郁的发生[16-17]。然而，也有研究显示女性玫瑰痤疮患者合并焦虑、抑郁的风险高于男性[2,18]。

3 黄褐斑

黄褐斑是一种常见的色素沉着过度症，多见于育龄期妇女，尤其是生活在强紫外线环境中的女性[19]，主要表现为无症状的浅色至深褐色色素沉着斑，对称性分布，边界不规则，其治疗仍具有很高的挑战性[20]。已有多项研究显示黄褐斑患者易存在焦虑、抑郁和躯体形式障碍。2014年,巴西的一项病例-对照研究显示，与对照组相比，黄褐斑患者表现出更高的焦虑特质，且抗焦虑药物和抗抑郁药物使用增加[21]。2018年,印度的一项研究利用HADS对比了50例黄褐斑患者和30例无症状亲属的焦虑、抑郁水平，结果显示，黄褐斑患者的焦虑、抑郁水平显著高于无症状亲属，且抑郁症是最常见的精神合并症[22]。2020年的一项横断面研究分别利用患者健康问卷抑郁量表 (Patient health questionnaire-9, PHQ-9)、广泛性焦虑障碍量表(Generalized anxiety disorder-7, GAD-7)和患者健康问卷躯体症状群量表(Patient health questionnaire-15,PHQ-15)评估了黄褐斑患者的抑郁症、广泛性焦虑障碍和躯体形式障碍[3]。结果显示，黄褐斑患者中有11.6%合并了焦虑症，12.8%合并了抑郁症，8.1%合并了躯体形式障碍。

世界多地均已有研究评估了黄褐斑对患者生活质量的负面影响。2015年,巴西的一项研究利用巴西黄褐斑生活质量评分量表 (Brazilian melasma quality of life questionnaire, MelasQoL-BP)评估了黄褐斑对51例女性患者生活质量的影响，94.11%的患者表示对皮肤外观感到困扰，但64.71%的患者认为皮肤状况并不影响与他人的关系，70.59%的患者认为皮肤状况并不影响与人交往的愿望，这说明黄褐斑对患者生活质量的情感领域具有强烈影响，而对社会关系影响较小[23]。2019年，澳大利亚的一项回顾性研究利用黄褐斑生活质量评分(Melasma quality of life scale, MQLS)评估了31例黄褐斑患者的生活质量，其中71%的患者受到严重影响，23%的患者受到中度影响，6%的患者受到轻度影响[24]。生活质量中受影响最大的是皮肤外观、沮丧、尴尬和因黄褐斑而对其他人没有吸引力的感觉，而受影响最小的是感情表达和社会关系。患者的MQLS评分与黄褐斑面积及严重程度指数(Melasma area and severity index, MASI)无显著相关性。2020年的一项横断面研究利用DLQI评估了黄褐斑患者的生活质量[3]，得到患者的DLQI评分为(7.10±4.89)分，并且发现较高的MASI与较差的生活质量相关，这不同于前一研究[24]的结论。此外，女性、未婚、高收入、学生及未就业患者的DLQI更差。

4 斑秃

斑秃是一种自身免疫性皮肤病，其特征为斑片状、非瘢痕性的局限性脱发[25-26]。多项研究表明斑秃患者患焦虑症和抑郁症的风险更高。2012年的一项横断面研究利用明尼苏达多项人格测验(Minnesota multiphasic personality inventory, MMPI-2)评估了73例斑秃患者和73例对照组的心理状况。结果显示，与对照组相比，斑秃患者的抑郁、焦虑、歇斯底里、精神分裂等量表得分均明显更高[27]。2014年的一项病例对照研究中，斑秃患者的HADS评分显著高于对照组，合并焦虑和抑郁的患者比例分别达到了62%和38%[4]。之后韩国的一项全国性研究利用贝克焦虑/抑郁量表(Beck anxiety/Depression inventory)评估了1 203例斑秃患者的焦虑与抑郁水平，其中10.1%的患者合并了焦虑症，40.9%的患者合并了抑郁症[28]。近期有研究给出了与斑秃相关的全身性炎症信号，并使用HADS评估了斑秃患者的精神合并症[29]。结果显示，分别有18%和51%的斑秃患者存在抑郁和焦虑症状，线性回归得出IL-22和IL-17E的水平与抑郁症呈正相关且显著相关。这一研究表明炎症可能是导致抑郁症发病率增加的关键因素，故针对斑秃的免疫调节疗法可能会对其精神合并症带来附加益处。

此外，已有研究评估了重度抑郁症（Major depressive disorder，MDD）对斑秃风险的影响。一项英国的回顾性研究对405 399例MDD患者和5 738 596例非MDD患者的斑秃风险进行了分析，发现MDD使得随后发生斑秃的风险增加了90%[30]。结合前述对于斑秃患者合并抑郁症的研究，说明斑秃与MDD之间可能存在双向关联。

5 脂溢性皮炎

脂溢性皮炎常表现为头皮、面部、胸部、背部等皮脂溢出部位的油腻性鳞屑、红斑，伴有瘙痒症状[31]。已有研究表明脂溢性皮炎患者易合并焦虑症，2013年的一项研究纳入了117例成年脂溢性皮炎患者和95例健康对照组，根据脂溢性皮炎面积及严重程度指数（Seborrheic dermatitis area severity index，SDASI）评估严重程度，并利用HADS量表对患者及健康对照组的焦虑与抑郁水平进行评估。结果显示，患者与对照组间抑郁评分无显著差异，而患者的焦虑评分显著高于对照组，但与疾病严重程度无显著相关性[5]。2015年的一项研究评估了包括脂溢性皮炎在内的慢性皮肤病患者的生活质量和情绪状态，结果显示33.3%的脂溢性皮炎患者合并有焦虑[32]。

6 小结

寻常痤疮、玫瑰痤疮、黄褐斑、斑秃及脂溢性皮炎与多种精神疾病存在显著相关性，患者同时存在精神疾病的概率均高于正常对照组，且上述面部损容性皮肤病显著影响患者的生存质量。寻常痤疮与玫瑰痤疮均与焦虑和抑郁之间存在显著关联，其中焦虑比抑郁更为常见[2,33]，且已有研究得出寻常痤疮患者较玫瑰痤疮患者并存精神疾病的概率更高[34]，而在具体精神疾病种类上，两者差异的比较仍有待进一步研究。此外，对于不同表型的玫瑰痤疮患者合并焦虑、抑郁等风险差异的研究将是有意义的。在黄褐斑患者中，最常见的精神病合并症是抑郁症[3,22]，且焦虑症患病率也较正常个体有所增加，同时导致患者生活质量的下降。关于黄褐斑患者生活质量下降与其合并焦虑、抑郁的相关性有待进一步研究，从而指导皮肤科医生联合精神科医生改善患者的皮肤状况和生活质量。在斑秃患者中，我们同样发现其焦虑和抑郁的患病率上升，值得注意的是，是否佩戴假发对患者的焦虑、抑郁水平产生了显著影响[35]，表明假发不只是一种美容工具，而且可以用来减轻患者的污名感，并提高其社交自信，从而为斑秃患者带来益处，这也体现出了在临床上为皮肤病患者提供心理干预措施的必要性。在脂溢性皮炎患者中，其焦虑水平的升高和生活质量的下降同样提示皮肤科医生应对慢性炎症性皮肤病患者提供必要的心理干预。

然而，大部分有关面部损容性皮肤病合并焦虑、抑郁等精神疾病的研究都具有明显的地域性，且部分研究没有纳入合理的对照[3,26,33,36-37]，研究结果中显示的焦虑、抑郁等患病率相差较大。世界各地人群中焦虑与抑郁等精神疾病的患病率本身有差异，甚至相差很大[38]，从而加大了解读不同地区研究数据的难度。此外，部分研究尝试探索面部损容性皮肤病合并焦虑、抑郁在不同性别中的差异，但没有得到较为一致的结论。世界卫生组织的报告表明，在世界各地，女性中焦虑和抑郁的患病率普遍高于男性，而男性的自杀概率高于女性[38]，这提示在进行性别相关分析时需要考虑男性与女性精神状况的内在不同。同时，许多研究中皮肤科医生参与了面部损容性皮肤病严重程度的评估，但精神疾病的严重程度缺乏精神科医生的评估，仅依靠HADS等量表的得分衡量焦虑和抑郁等的严重程度，且对量表的判断标准不统一，如对抑郁或焦虑的临界评分不同等[33,39]，这也影响了对于统计结果的解读。

总之，考虑到已有大量研究证明了面部损容性皮肤病患者更易合并焦虑、抑郁、恐惧、强迫、自杀观念、人格障碍等，且患者的生活质量受到显著影响，建议在评估过程和诊疗计划中考虑到合并精神疾病的可能，并给出针对性的诊断与干预。面部损容性皮肤病治疗不足可能导致患者的精神疾病，因而临床上应利用适宜的精神量表对患者进行例行筛查，且在必要时使用适当的方法进行积极干预。对于显示出精神疾病症状或有可能发展为精神疾病的面部损容性皮肤病患者，建议临床医生适当使用转诊系统，从而使用皮肤病学和精神病学的跨学科方法满足患者的需求。症状的适当治疗可改善患者的生活质量，并可能有助于减轻皮肤病的负面心理影响[40]。然而，面部损容性皮肤病患者的管理不应仅仅对症治疗，而是应就整体皮肤外观和生活质量开发有效的治疗方法，未来研究应着眼于已验证的生活质量改善措施[41]，同时注重患者的精神健康状态。