父母因素对低龄儿童龋影响的研究进展

李晓丽综述，张石楠 刘 娟审校

(昆明医科大学附属口腔医院 1.第一门诊；2.口腔预防科；3.儿童口腔科 云南 昆明 650108）

龋病是全球普遍存在的公共卫生问题[1]。六岁以下的儿童，任何一颗乳牙患龋，因龋缺失或因龋充填即称为低龄儿童龋（Early childhood caries,ECC）[2]。不加控制的ECC会迅速破坏牙齿组织并向牙髓发展，引起疼痛和脓肿，甚至对儿童的日常生活产生负面影响[3]，龋病的治疗也会带来较大的经济负担[4]。相关专业人员在过去几年中积极解决这个问题，各类口腔健康项目在全球范围内开展[5]。然而，ECC仍然是一种全球流行的疾病，2015年，全球有5.6亿学龄前儿童遭受龋病的影响[6]，而我国5岁年龄组儿童的患龋率从10年前的66%上升到71.9%[7]。

ECC的病因复杂多样。龋齿的饮食和行为决定因素又受到宿主的社会背景影响,父母是影响儿童发展的主要社会力量，口腔健康相关行为和饮食偏好的建立取决于父母[8]。近年来，父母因素与ECC的关系得到了学者们的广泛关注[9]。明确父母因素对ECC的影响机制，有助于制定和实施针对儿童和父母行为的公共卫生措施，促进口腔健康。现将近年来父母因素对低龄儿童龋病影响的研究进行综述。

1 父母的社会背景因素

1.1 家庭社会经济地位：近年来，多项单变量、双变量和多变量的研究中均报道，家庭社会经济状况（Socioeconomic status, SES）与儿童龋齿之间存在显著的反比关系[10-12]，家庭社会经济状况一般通过家庭收入、父母受教育程度及职业等评估。低收入家庭获取营养丰富的食物有限，常食用高能量、低成本的含糖和高脂肪食物。农村和贫困地区匮乏的优质食品，不良的饮食观念，不适宜的传统民族饮食习惯，都有可能进一步阻碍健康饮食，并增加儿童龋齿的风险[13]。此外，经济水平低下也与较少的口腔科检查次数和有限的购买自我口腔保健用品有关，缺乏对龋齿的初级预防，增加了ECC的患病率和更复杂的口腔治疗需求[14-15]。一般而言，受教育程度较高的父母对健康问题更感兴趣和负责，例如保持良好的饮食和卫生习惯[16]，通常收入水平也更高。另外，父母的职业状况与儿童的龋病相关。如在家庭中从事工作的成年人较少，职业水平较低，父母没有从事有薪工作，以及父母在领取补助金等也与较高的低龄儿童患龋率有关[17-20]。这可能是因为父母拥有更好的工作，家庭收入随之增加。但也有少部分研究未发现母亲的就业状况与儿童龋齿之间的显著关系[17,21]，可能是研究对象获得了政府等机构为所有人提供一致的口腔健康服务，导致龋病与母亲的就业状况或其他变量无关。大多数研究父母职业与龋齿之间关系的文献都使用了对就业状况的粗略衡量，例如就业与失业。在使用这种粗略分类的研究中，就业类别包括具有不同特征的广泛职业。这种分类可能不足以提供足够的职业信息，并发现父母职业与儿童龋病之间的具体联系。

社会阶层决定了家庭的健康观念和自我口腔保健的感知需求，这可能改变儿童的龋齿易感性，成为影响儿童口腔健康的因素[22]。弱势群体和贫困人口的患龋状况往往更加严重，有更迫切的口腔健康促进需求，相关人员在制定政策时应该考虑到不同家庭获得医疗保健资源的差异。

1.2 单亲家庭：有研究发现，来自单亲家庭孩子的ECC发生率比来自双亲家庭的孩子高[23-24]。Plutzer K和Keirse MJ[24]的研究表明，单身父母对孩子口腔健康的兴趣不亚于其他父母，但来自单亲家庭孩子的ECC发生率是来自双亲家庭孩子的2.3倍。单亲父母需要兼顾不同职责而引起大量的负压积累，缺乏信任关系，容易感到疲倦、痛苦，表现出负面情绪，造成心理和精神上的负担。单亲父母了解成长中孩子的口腔健康需求以及实现这一需求的能力有限。而这种不利于身体健康的环境可能会影响他们及其子女的健康。因此，医务人员应对这一类患儿给予更多关注。

1.3 民族因素：不同民族或具有移民身份也会影响儿童的龋病状况[25-26]。尽管对这一影响的机制尚无共识，但有研究发现，不同民族的社会经济地位[26]、当地的文化信仰、口腔微生物[27]、种族血统基因[28]和其他常见风险因素都有可能导致部分民族更容易患龋齿。因此，学者们应该认识到这一差异，需要针对不同民族展开更加深入全面的研究，以得出可靠的结论。

1.4 其他因素：有研究注意到父母的年龄与ECC的发生有关。母亲分娩年龄小于22岁的儿童患龋风险更高[29]，但也有针对16岁以上产妇的研究表明[30]，年龄越大的产妇孩子更易患龋，可能与其他变量的存在有关，如：口腔健康知识态度。产妇年龄对ECC的影响并无定论。母亲因素似乎比父亲因素对龋齿患病率的影响更大，这可能是因为母亲通常会更大程度地进行儿童抚育[20-21]。主要由祖父母照顾的儿童，患龋风险更高[31]，研究解释为可能与祖父母会更加放纵儿童不健康的口腔健康行为有关。

2 父母的口腔健康知识和态度

父母是儿童口腔健康实践的决策者，父母的口腔健康知识和态度是影响儿童口腔健康行为的关键因素[32]。Azimi S等发现，母亲的口腔健康知识和态度得分越低，儿童的龋病状况越严重[33]。有结构方程模型研究建模发现，具备一定口腔健康知识的父母，健康的口腔态度也更加积极，更容易成为儿童口腔健康行为建立的榜样，培养更良好的儿童口腔健康相关行为，从而降低ECC的风险[34]。但在部分人群中[35]，知识态度和行为的路径并没有被证实。提高父母的口腔健康知识和态度是必要的，但将知识态度转换为实践可能也需要学者和相关政策制定者的重视。

3 父母的口腔健康相关行为

父母是儿童早期建立口腔健康相关行为和食物偏好的主要社会决定因素。研究表明[36]，父母每天刷牙少于两次的儿童患龋风险是父母每天刷牙两次及以上儿童的2倍。与有父母严格监督刷牙的儿童相比，父母对刷牙监督松懈的儿童患龋风险率是前者的1.5倍。一项挪威的研究[37]也发现了类似更高的风险倍数关系，研究还发现，父母经常摄入糖类的儿童患龋风险是父母不常摄入糖类儿童的1.8倍。这可能是由于父母在家庭生活中起到了榜样的作用，当父母拥有更佳的口腔健康行为时，孩子也更有可能效仿相似的行为[38]。文献报道，与吸烟的父母同住的儿童乳牙患龋的风险更高[39]。二手烟会导致口腔膜发炎、唾液腺功能受损以及免疫功能障碍等。接触二手烟的儿童唾液中IgA水平较低，唾液酸水平较高[40]。而唾液酸可增强变形链球菌的定植，导致牙菌斑和龋齿形成。父母的口腔健康相关行为从各方面影响ECC的发生和发展。不同的育儿方式也被证实与ECC的发生有关，强制性要求儿童的父母可能不会有效协助孩子养成良好的健康行为[41]。为实现龋病管理中可持续的行为改变，考虑进行适当的动机访谈，在进行儿童口腔健康教育的同时，对父母的行为习惯进行干预和培养，获得更有效的家庭层面的口腔健康行为干预效果。

4 父母的口腔健康素养

近年来，研究发现父母的口腔健康素养与ECC显著相关[42]。口腔健康素养是指个人获取、理解、处理口腔健康的信息和资源，并利用它们做出有利于自身口腔健康决策的能力。较低的口腔健康素养与较差的口腔健康知识、自我保健习惯和不进行定期口腔检查有关，导致了口腔健康相关的生活质量降低[42]。口腔健康素养较高的父母，在预防和管理孩子的龋齿中起着重要作用，有效降低了孩子的患龋风险[43]。提示相关部门，在儿童学龄前早期，通过促进和干预计划为口腔健康素养不足的父母提供口腔健康教育的指导，以期促进儿童口腔健康。

5 父母的健康状况

母亲的患龋经历是ECC的危险因素，但培养孩子良好的口腔健康行为可能会减轻这种风险[44]。家长有过牙科就诊经历的儿童无龋的可能性更高[45]，在牙科就诊过程中，家长的口腔健康知识和态度可能得到了一定的提升。牙科焦虑症与儿童患龋状况也存在联系，牙科焦虑症程度高的监护人会与牙科治疗保持距离，因此也更不会带孩子去看牙医[46]。产妇的牙科焦虑症不仅影响母亲的口腔健康，也是儿童牙科焦虑症发展的影响因素[46]。另外，与没有严重的精神疾病的父母相比，有严重的精神疾病（例如：精神分裂症，双相障碍和中度至严重抑郁症）的父母对儿童预防保健活动的依从性较差，儿童更有可能患龋[47]。因此，医务人员在面对健康状况欠佳的家长时，应对儿童的口腔健康进行相应提示和宣教。相关部门规划儿童口腔健康的相关措施时，也应将父母的口腔健康状况和心理因素作为风险因素进行考虑。

6 喂养习惯

Avila WM等[48]学者的荟萃分析结果表明，母乳喂养的儿童患龋齿的危险性低于奶瓶喂养的儿童。母乳喂养可以在幼儿期预防龋齿[48-49]，对于12个月以下的儿童，与奶瓶喂养相比，母乳喂养可以提供一定的保护[50]。然而，儿童哺乳超过12个月，患龋齿的风险增加。这可能是受到与长时间母乳喂养有关的其他因素的影响，包括睡眠期间的夜间喂养，饮食中的龋齿食物、饮料的增加或口腔卫生习惯不良[50]。夜间喂养的儿童患ECC的风险更高[51-52]。有研究报道，白天哺乳的持续时间和频率与ECC没有显著关系，睡眠时间唾液流量减少，自洁能力和唾液缓冲能力下降，导致了ECC风险的增加[53]。尤其是夜间奶瓶喂养，是ECC最重要的危险因素[54]。这可能是因为夜间喂养时使用奶瓶更加方便，所以也更常用。有研究发现白天母乳喂养超过12个月与ECC的发生无关，但夜间母乳喂奶每晚超过两次以及持续时间15 min以上是ECC的重要危险因素[55]。因此，夜间喂养的方式、频率和持续时间都应该受到关注。

世界卫生组织（World health organization,WHO）[56]建议纯母乳喂养直到6个月大，并且建议母乳喂养辅以食物摄入直到两岁。然而，婴儿喂养的方式是一个复杂的过程，现在还缺乏关于母乳喂养程度的标准化评估，许多研究也没有控制其他潜在的干扰因素，还需要进一步的前瞻性队列研究来明确影响机制[15]。

7 小结

龋齿是生物学、社会和行为因素相互作用的结果。现有研究多为横断面研究，无法推测可靠的因果关系，需要纵向研究来证实影响因素与ECC的关系。另外，ECC的父母影响因素的探索应尽可能考虑多因素，纳入多学科方法，排除干扰因素，得到更可靠的结果。现有研究多局限于已被广泛承认的社会决定因素，而育儿行为、心理因素知识态度等的研究在我国未得到广泛重视。学者可对争议因素和资料匮乏的因素进行更加深入全面及前瞻性的研究，明确影响ECC的父母因素，为制定关于家庭层面的健康教育计划提供理论依据。